Взрывная ударная травма возникает в результате взрыва при образовании ударных волн на теле из-за высвобождения энергии и разнообразных травм, является первичной взрывной травмой.
Ударная травма от взрыва на теле человека имеет следующие характеристики травмы.
1, внешний легкий внутренний тяжелый: из-за избыточного давления ударной волны и отрицательного давления своих собственных характеристик, травмы часто более серьезные, чем те, которые воспринимаются невооруженным глазом из тела, эффект имплозии, эффект фрагментации, гемодинамические изменения, инерционные эффекты, эффекты разницы давления и биомеханики брюшной полости, паренхимальных органов и той же плотности органа несовместимые части и кровеносные сосуды могут вызвать большие повреждения;
2, множественные травмы, сложные травмы: пациенты с ударной травмой не только подвергаются травме от избыточного давления, но и подвергаются соответствующему динамическому давлению, поэтому могут быть как прямые, так и косвенные травмы, как внешние, так и внутренние повреждения, если не проводить комплексное обследование и тщательное наблюдение, легко пропустить диагностику, поставить неправильный диагноз, что приведет к серьезным последствиям;
3, быстрое развитие травмы: более чем у пациентов с тяжелой ударной травмой, относительно стабильный компенсаторный период может наступить в течение короткого периода времени после травмы, в это время жизненные показатели могут поддерживаться в норме, но вскоре из-за компенсаторных нарушений и усугубления травмы общая ситуация резко ухудшится, если не будет своевременного лечения, пациент может быстро умереть. Травмы живота, вызванные воздушным взрывом, в основном представляют собой повреждения органов, в то время как при подводных взрывах больше повреждаются полостные органы. Частота взрывных травм брюшной полости в военное время может составлять 11-17%.
Диагноз
Важным элементом является анамнез взрывной ударной травмы брюшной полости. Опрос пациента позволяет получить подробное представление об обстановке в момент получения травмы, типе взрывчатого вещества и конкретном состоянии взрывного устройства, что способствует полному и всестороннему пониманию травмы. Физикальное обследование, особенно комплексное и динамическое наблюдение за признаками, помогает определить прогрессирование травмы и вовремя скорректировать план лечения. Дополнительные исследования зависят от состояния пациента и гемодинамической стабильности и не должны быть пропущены.
1. Клинические проявления.
Ударная травма от взрыва в животе в основном вызывает внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Кровотечение при разрыве паренхимальных органов, например, при разрыве печени, селезенки и повреждении сосудов; перитонит вызван разрывом полостных органов, содержимое желудочно-кишечного тракта выливается в полость брюшины.
В зависимости от места повреждения и обстоятельств травмы могут наблюдаться следующие различные проявления.
(1) Боль в животе: наиболее распространенный симптом, начинающийся в основном в месте повреждения и затем распространяющийся на всю брюшную полость. В случае перфорации желудка, верхнего кишечного канала и желчного пузыря боль диффузная и сильная; в случае перфорации толстой кишки боль более слабая и ограниченная, но она может вызвать инфекционный шок.
(2) Тошнота и рвота: почти у половины пациентов с ударной травмой от взрыва в брюшной полости после травмы наблюдаются преходящие или постоянные тошнота и рвота.
(3) Шок: шок может быть результатом массивного внутрибрюшного кровотечения или тяжелого диффузного перитонита.
(4) Признаки раздражения брюшины: У пациентов с висцеральным разрывом могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, такие как давящая боль, боль при отскоке и напряжение мышц живота.
(5) Прочие: гематурия может возникать при поражении почек и мочевого пузыря. Темно-фиолетовый или черный кровавый стул может наблюдаться в случаях повреждения слизистой оболочки кишечника или перфорации кишечника; свежая кровь, выходящая из ануса, указывает на повреждение толстой или прямой кишки. В случаях перфорации желудка или кишечника может возникнуть пневмоперитонеум, пневмоперитонеум и выпадение печеночных турбинад, наряду с потерей кишечных звуков, лихорадкой и частым пульсом. Частые опорожнения кишечника могут возникать в результате раздражения прямой кишки при травме тазовых органов. У ряда пациентов с ударной травмой живота в результате подводных взрывов осложняется временным легким параличом нижних конечностей, возможно, из-за повреждения мелких кровеносных сосудов в спинном мозге. Важно отметить, что если во время эвакуации были использованы обезболивающие препараты, признаки и симптомы могут быть неочевидны.
Важно также отметить, что множественные травмы, часто обусловленные симптомами других частей травмы, явно маскируют симптомы травм живота, например, пациенты, находящиеся в коме из-за черепно-мозговой травмы, не могут предоставить сознательные симптомы живота; сочетанные торако-абдоминальные травмы могут сосредоточиться на груди и пренебречь животом из-за симптомов ранения груди и дыхательных расстройств; переломы длинных костей конечностей также часто маскируют травмы живота.
2, вспомогательное обследование.
(1) Рентген, КТ: рентгеновское исследование брюшной полости может определить наличие перфорации пищеварительного тракта, но его применение относительно ограничено; при подозрении на повреждение почек и мочеточников может быть использована внутривенная пиелограмма. Многорядная спиральная компьютерная томография в настоящее время считается более точной, чем рентгенография брюшной полости, в диагностике большинства повреждений брюшной полости, и ее использование в диагностике повреждений живота от взрывного воздействия получает все большее признание.
(2) Диагностическая лапаротомия: этот тест может быть проведен при подозрении на закрытые повреждения органов брюшной полости, и считается положительным, если отбирается кровянистая жидкость. Он прост и быстр и имеет положительный результат 83,0%-97,7% при закрытой травме.
(3) Диагностический лаваж: Если в брюшной полости мало крови или экссудата, лапаротомия часто бывает отрицательной, и в это время можно использовать лаваж. Лаваж считается положительным, если лаважная жидкость бледно-красного цвета или если микроскопическое количество эритроцитов >0,1 x 1012/л, или если количество лейкоцитов >0,5 x 109/л, или если в лаважной жидкости присутствуют бактерии, желчь, растительные волокна или фекальные остатки. Точность этого метода составляет 97%.
(4) Ультрасонография: Этот метод является простым, быстрым, неинвазивным, может выполняться у постели больного и допускает многократное динамическое наблюдение. Он имеет большую диагностическую ценность при повреждениях таких существенных органов, как печень, селезенка, почки и поджелудочная железа, а также при наличии забрюшинных гематом и внутрибрюшной жидкости.
(5) Лапароскопия: Лапароскопия является как методом обследования, так и может использоваться для некоторых терапевтических процедур, но ее применение относительно ограничено. Он не позволяет адекватно исследовать органы брюшной полости из-за отсутствия пальпации.
(6) Катетеризация: Если выведенная моча прозрачная и бескровная, это указывает на отсутствие травмы мочевого пузыря; если имеется большое количество гематурии, это указывает на травму мочевого пузыря, мочеточника или почки; если моча не выводится или имеется лишь небольшое количество гематурии, из катетера можно ввести 50-100 мл стерильной изотонической жидкости, а затем аспирировать ее через несколько минут; если объем аспирированной жидкости значительно меньше объема введенной или если имеется кровь, это свидетельствует о разрыве мочевого пузыря.
(7) Лабораторные анализы: обычные анализы крови, функции печени и почек, анализ газов артериальной крови, мочи и желудочного сока важны для определения местной и системной функции пациента.
Лечение
1. Принципы лечения
В первую очередь следует лечить наиболее опасные для жизни травмы, например, сохранить дыхательные пути открытыми и остановить значительное кровотечение. Не всем пациентам со взрывными травмами брюшной полости требуется хирургическое лечение. В случае неоперативного лечения пациента следует оставить под наблюдением в течение 1-2 недель и обратить внимание на риск отсроченной перфорации желудочно-кишечного тракта.
Пациентам, которым еще не поставлен диагноз или которые находятся под наблюдением и не уверены в целесообразности операции, необходимо соблюдать пост из пищи и воды и не давать обезболивающие средства. Пациентам, которым поставлен диагноз и которые ожидают операции, может быть назначено обезболивание, чтобы облегчить боль пациента. Сроки проведения операции зависят от состояния пациента (особенно если имеется сочетание повреждений других органов) и от того, следует ли проводить операцию поэтапно или одновременно. Брюшная полость должна быть исследована через разрез прямой мышцы живота или срединный разрез, который должен быть адекватно исследован во избежание утечки. Требуется повторное и тщательное обследование, особенно при некоторых перфорациях мышечной гематомы желудочно-кишечного тракта и брыжеечного края. В случае баллистических повреждений не следует довольствоваться обнаружением конкретной раны. Желательно оперировать быстро, безопасно, аккуратно и не пропустить висцеральные раны, необходим адекватный послеоперационный дренаж.
2. Процесс обработки
(1) Проведите быстрый общий осмотр, чтобы определить, есть ли внутрибрюшные повреждения органов и другие сочетанные повреждения, если есть нарушения дыхания и кровообращения, необходимо провести ограниченную первоначальную реанимацию, эндотрахеальную интубацию, экстренную трахеотомию или закрытый дренаж грудной клетки, если необходимо, чтобы снять обструкцию дыхательных путей и сохранить дыхательные пути открытыми, и предотвратить воздушную эмболию при проведении вентиляции под положительным давлением, а затем провести лечение травмы живота, если необходимо, одновременную операцию.
(2) голодание и гидратация, установка желудочного зонда, постоянная декомпрессия желудочно-кишечного тракта и наблюдение на предмет кровотечения.
(3) Установите мочевой катетер и запишите выход мочи.
(4) Восполнение объема крови: у пациентов с подозрением на висцеральные повреждения следует быстро взять кровь для перекрестного анализа группы крови, а у пациентов с сильным кровотечением и тяжелым шоком следует установить два или даже три-четыре инфузионных канала для одновременной инфузии. У пациентов с тяжелыми травмами кесарево сечение следует проводить, пока пациентка находится в шоковом состоянии.
(5) Раннее применение антибиотиков широкого спектра действия и метронидазола против инфекции, а также противостолбнячного венома для тех, кто не использовал столбнячный токсоид.
(6) При лечении травм брюшной стенки следует подготовиться к кесареву сечению.
(7) Диссекция: При серьезных травмах живота сосредоточьтесь на ранней реанимационной хирургии, особенно при геморрагическом шоке. Для пациентов с особо тяжелыми заболеваниями важно участвовать в гонке со временем, чтобы спасти жизнь. Раннее вскрытие является ключевым моментом и трудностью в лечении критической травмы, и акцент на коррекции гипотензии не должен задерживать реанимацию и приводить к смерти пациента. Операция должна быть простой, короткой и эффективной, с целью восстановления, гемостаза, дренирования, закрытия брюшной полости и контроля повреждений.
Процесс лечения
Для пациентов с нестабильной взрывной травмой живота экстренная реанимация должна сопровождаться проведением соответствующих вспомогательных исследований для уточнения диагноза, определения состояния травмы и дальнейшей сортировки, а также комплексной регистрацией и оценкой общего состояния пациента, симптомов и признаков ударной травмы.
После постановки диагноза проводится окончательное лечение в соответствии с принципами лечения ударно-взрывной травмы брюшной полости.