В Китае число неврологических заболеваний, в основном цереброваскулярных, ежегодно превышает 2 миллиона, при этом уровень смертности превышает уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей, а уровень инвалидности является самым высоким среди всех заболеваний. В настоящее время интервенционное лечение цереброваскулярных заболеваний является еще молодой дисциплиной в медицине, но оно получает все большее признание врачей и пациентов благодаря своей минимально инвазивности, безопасности и низкому уровню осложнений, особенно в последние годы благодаря постоянному развитию исследований цереброваскулярной анатомии, электронно-компьютерных технологий, технологий визуализации, ангиографии, катетеров, эмболических материалов и неионных контрастных веществ, а также различных крупномасштабных, многоцентровых, высококачественных методов лечения. Преимущества нейроинтервенционного лечения становятся все более очевидными в результате обширных клинических испытаний. Большинство церебральных ангиограмм выполняется путем пункции бедренной артерии и введения быстродействующего контрастного вещества под высоким давлением в выбранную артерию через катетер для проведения селективной и суперселективной визуализации с целью получения изображения цифровой субтракционной ангиографии (DSA), которая дает наиболее полное и детальное представление о нормальной анатомии церебральных сосудов и признана золотым или бриллиантовым стандартом диагностики цереброваскулярных заболеваний в стране и за рубежом. Он может использоваться для диагностики стеноза или окклюзии артерий в шейном и внутричерепном сегментах, сосудистых мальформаций, аневризмов и других заболеваний. В настоящее время новейшей технологией является трехмерная DSA визуализация за один сеанс визуализации, что сокращает как время исследования, так и дозу облучения. Полученное трехмерное изображение можно поворачивать под любым углом и просматривать в реальном времени, динамически и в трех измерениях, что делает нормальную анатомию и поражения сосудов головного мозга более четко видимыми и обеспечивает превосходные условия для диагностики и вмешательства при цереброваскулярных заболеваниях. В настоящее время очень немногие больницы проводят церебральную ангиографию через лучевую артерию, которая имеет следующие преимущества по сравнению с другими способами: 1. Лучевая артерия поверхностная, ее легко пережать и остановить кровотечение, вокруг нет важных нервов или кровеносных сосудов, и не возникает серьезных осложнений. 2. Это особенно удобно и полезно для пациентов с ишемией артерий нижних конечностей. 3. Стоимость значительно ниже, чем при трансфеморальном способе, благодаря меньшим осложнениям и вспомогательным расходам, а также более короткому пребыванию в больнице. Это также снижает финансовое бремя для пациента. С момента внедрения каротидной эндартерэктомии (КЭА) в 1953 году она постепенно стала первым вариантом лечения каротидного стеноза. Последующее развитие каротидной ангиопластики и стентирования (КАС) первоначально использовалось для пациентов, которые не подходили для КЭА, но с техническим прогрессом и опытом, КАС теперь является важным методом лечения каротидного стеноза и была предметом многочисленных клинических исследований, с результатами двух последних испытаний. Международное исследование каротидного стентирования (ICSS), опубликованное в журнале Lancet в 2010 году, представляло собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование пациентов с симптоматическим каротидным стенозом, которым проводилось КАС или КЭА. Частота инсульта и смерти в течение 30 дней после операции была значительно выше в группе КАС, чем в группе КЭА (7,4% против 4,0%), и частота бессимптомного церебрального инфаркта также была значительно выше в группе КАС, чем в группе КЭА при анализе подгрупп. Исследование Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), также опубликованное в 2010 году, является крупнейшим на сегодняшний день многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием, сравнивающим эффективность CAS и CEA. В исследование было включено 2502 пациента из 117 центров, среди которых были как симптомные, так и бессимптомные пациенты с каротидным стенозом. В отличие от других клинических испытаний, в данном исследовании инфаркт миокарда был включен в число конечных точек исследования. Результаты показали отсутствие существенной разницы в частоте событий первичной конечной точки (включая инсульт, инфаркт и смерть) между двумя группами (7,2% и 6,8%, p=0,51). Частота периоперационного инсульта была выше в группе КАС (4,1% против 2,3%), а частота инфаркта была выше в группе КЭА (2,3% против 1,1%). При анализе подгрупп было установлено, что КАС больше подходит для пациентов в возрасте до 70 лет, а КЭА — для пациентов старше 70 лет. Это показывает, что сравнительные исследования КАС против КЭА остаются актуальной темой для будущих исследований, а также недостаток результатов клинических исследований для долгосрочного наблюдения после КАС. Внутричерепная атеросклеротическая болезнь не является основной причиной церебральной ишемии в Европе и США, а частота стеноза внутричерепных артерий при инсульте и транзиторной ишемической атаке (ТИА) составляет всего 6-10%. Однако частота стеноза внутричерепных артерий относительно высока в азиатских популяциях и связана с 30%-50% инсультов, что делает его важным фактором риска цереброваскулярных заболеваний. Симптоматический стеноз внутричерепной артерии >50% в исследовании WASID, лечение которого проводилось аспирином или варфарином, по-прежнему вызывает до 12% и 11% инсультов в течение первого года. Стентирование используется как дополнение к фармакологическому лечению для профилактики инсульта, теоретически уменьшая степень стеноза внутричерепных артерий и увеличивая перфузию в зоне ишемии, потенциально снижая риск инсульта. Технический успех стентирования внутричерепных артерий высок, более 90%, а результаты немецкого многоцентрового исследования INTRASTENT в 2010 году показали, что периоперационная смертность при стентировании в сочетании с фармакологическим лечением стеноза внутричерепных артерий составила 2,2%, а частота развития инсульта — 4,8%; частота послеоперационных кровотечений была значительно выше при поражении средней мозговой артерии, чем при поражении других участков, но частота серьезных осложнений была ниже. Частота кровотечений после поражения средней мозговой артерии значительно выше, чем при поражении других участков, но частота серьезных осложнений не связана с расположением или степенью стеноза. Хотя в настоящее время существуют серии случаев, в которых частота ипсилатерального повторного инсульта после стентирования составляет от 1,9% до 3,8%, эти случаи были отобраны, и выбор случая и стента зависит от характера поражения пациента, протяженности поражения, проходимости сосуда, опыта и предпочтений оператора. Исследование по стентированию внутричерепных артерий в сравнении с агрессивным фармакологическим вмешательством при стенозе внутричерепных артерий (SAMMPRIS), опубликованное в журнале New England Journal of Medicine в сентябре 2011 года, является еще одним крупным клиническим исследованием, изучающим лечение стеноза внутричерепных артерий, после исследования WASID. SAMMPRIS — это первое исследование, сравнивающее агрессивное фармакологическое лечение с агрессивным фармакологическим вмешательством у пациентов с высоким риском стеноза внутричерепных артерий (от 70% до 99%). SAMMPRIS — первое проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность активной лекарственной терапии и активной лекарственной терапии + вмешательство для профилактики повторного инсульта у пациентов с высоким риском стеноза внутричерепных артерий (70%-99%), предполагающее, что активная лекарственная терапия превосходит внутричерепное стентирование. Хотя исследование SAMMPRIS выявило определенную закономерность, этого недостаточно для полного доказательства вывода. Для рискованного терапевтического метода положительный результат клинических испытаний лишь частично подтверждает гипотезу, в то время как отрицательный результат может быть более значимым и помочь нам определить области для улучшения. Обзор контролируемых исследований КЭА и каротидного стентирования, начиная с испытания Carotid Wallstent, которое было прекращено 10 лет назад из-за высокого уровня осложнений каротидного стентирования, и заканчивая испытанием CREST, в котором эти два метода были противопоставлены друг другу, показывает, что каротидное стентирование прошло долгий путь и наконец достигло того дня зрелости, когда в руководствах по лечению инсульта оно стало рассматриваться почти так же, как КЭА. Наконец настал день, когда техника стентирования стала достаточно зрелой, чтобы ее рекомендовали в руководствах по лечению инсульта почти так же, как и КЭА. Возникнет ли подобная ситуация в области стентирования внутричерепных артерий через несколько лет? Интервенционное лечение стеноза позвоночной артерии От 20% до 25% ишемических инсультов происходят в задних отделах кровообращения и вызваны поражением вертебробазилярной системы. Частота поражений позвоночных артерий ниже, чем поражений сонных артерий, а поскольку двусторонние позвоночные артерии сходятся и образуют базилярную артерию, одно поражение позвоночной артерии может быть компенсировано контралатеральной позвоночной артерией; поэтому односторонние поражения позвоночных артерий не обязательно имеют клинические проявления. Однако при двустороннем заболевании позвоночной артерии или гипопластичности одной из позвоночных артерий у пациента может развиться ишемия заднего кровообращения, что связано с плохим прогнозом и высокой смертностью. Поражение позвоночных артерий обычно происходит в их начале и проксимальных сегментах. Из-за высокой частоты осложнений, связанных с хирургическим лечением, интервенционное лечение стеноза позвоночной артерии стало основным, и накоплен определенный клинический опыт. Недавно Дженкинс и др. сообщили о группе случаев с длительным наблюдением после вмешательства по поводу симптоматического стеноза позвоночной артерии. В этом ретроспективном исследовании в общей сложности 112 позвоночных артерий (91% экстракраниальных и 9% внутричерепных) были стентированы у 105 последовательных пациентов в период с 1995 по 2006 год. Технический успех составил 100%, а клинический успех, т.е. облегчение симптомов, — 90,5%. 100 пациентов были прослежены с медианой времени наблюдения 29,1 месяцев, 71,4% пациентов выжили, а 70,5% были клинически свободны. Несмотря на такие хорошие клинические результаты, в вмешательствах на позвоночных артериях остаются нерешенные вопросы, такие как влияние лекарственной терапии на естественное течение стеноза позвоночной артерии и ее сравнительное изучение со стентированием; следует ли лечить двусторонний стеноз позвоночной артерии с помощью стентов, установленных билатерально или унилатерально; клиническое значение применения дистального зонта при стентировании позвоночной артерии, что еще предстоит изучить в будущем. Необходимы дальнейшие исследования. V. Интервенционное лечение острого ишемического инсульта Уровень смертности и инвалидности, связанный с острым ишемическим инсультом, высок и представляет серьезную угрозу здоровью человека, а современное лечение, основанное на доказательствах, в основном заключается в раннем внутривенном тромболизисе с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA). Последние опубликованные сроки проведения внутривенного тромболизиса следующие Последнее опубликованное временное окно для внутривенной тромболитической терапии было расширено до 4,5 ч после начала заболевания, и пациенты по-прежнему получают пользу. Однако только 3-10% пациентов с острым ишемическим инсультом имеют доступ к внутривенному тромболизису, а частота реваскуляризации при лечении тромболизисом составляет всего 10-30%. Реваскуляризация сосуда или нет напрямую связана с прогнозом пациента, и раннее открытие окклюзированного сосуда необходимо для сохранения ткани мозга. За последние 10 лет интервенционное лечение острой ишемической цереброваскулярной болезни достигло больших успехов. В частности, разнообразные методы трансартериальной реваскуляризации, разработанные в последние годы, включая внутриартериальный тромболизис, механическую тромбэктомию и механическую фрагментацию тромба, применяемые отдельно или в сочетании, в том числе с внутривенным тромболизисом, позволили значительно повысить частоту реваскуляризации. Это может расширить окно лечения и уменьшить осложнения кровотечения, позволяя большему числу пациентов получить пользу. В проспективном одноцентровом исследовании Carlos et al., в котором 20 пациентам было проведено механическое извлечение стента Solitaire AB в течение 8 часов после острого ишемического инсульта, вызванного окклюзией крупной артерии в передней внутричерепной циркуляции, 90% пролеченных сосудов были реваскуляризированы после извлечения, а у 10% пациентов наблюдалась симптоматическая послеоперационная реваскуляризация черепа. пациентов после процедуры развивается симптоматическое внутричерепное кровоизлияние. Необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования для дальнейшего подтверждения безопасности и эффективности этих новых интервенционных методов для клинического применения и, в конечном итоге, для улучшения прогноза пациентов и снижения уровня смертности и инвалидности. Лечение внутричерепных аневризм Лечение внутричерепных аневризм, как всегда, является актуальной темой исследований в нейроинтервенционной радиологии, а трансартериальная эмболизация является методом выбора при лечении внутричерепных аневризм. Исследование Clinical and Anatomical Outcomes in the Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms (CLARITY), опубликованное в журнале Radiology 2011, было проспективным, многоцентровым, последовательным исследованием группы случаев, в котором впервые напрямую сравнивались результаты методов эмболизации с помощью баллонов и традиционной эмболизации пружинным кольцом при разрыве аневризмы. В общей сложности 768 пациентов, включенных в данное исследование, эмболизировали разрывы аневризмы, из которых 608 (79,2%) были эмболизированы с помощью традиционной пружинно-кольцевой эмболизации, а 160 (20,8%) — с помощью баллонно-ассистированной техники. Доля аневризм диаметром более 10 мм и шейкой аневризмы более 4 мм была значительно выше в группе эмболизации с использованием баллонов, чем в группе обычной эмболизации. Связанные с лечением осложнения (включая тромбоэмболические события, интраоперационный разрыв аневризмы и раннее послеоперационное кровотечение) и общая смертность существенно не отличались между двумя группами, но частота окклюзии аневризмы была значительно выше в группе, где применялась техника эмболизации с использованием баллонов (94,9%), чем в группе традиционной эмболизации пружинным кольцом (88,7%). Также в 2011 году в журнале Lancet были опубликованы результаты исследования, в котором сравнивались пружинные катушки с гелевым покрытием и платиновые пружинные карты для лечения внутричерепных аневризм (HELPS). Пружинные катушки с покрытием используются в лечении аневризм уже 8-9 лет. Использование этих биологически активных катушек призвано вызвать реакцию восстановления стенки сосуда и улучшить эмболизацию, но до сих пор не было убедительных доказательств их клинической эффективности. Данное исследование было рандомизированным контролируемым исследованием эмболизации разорвавшихся или неразорвавшихся внутричерепных аневризм в 24 центрах в 7 странах. 249 пациентов были пролечены пружинными катушками с покрытием и Клинические исходы (частота повторных кровотечений и повторного лечения) существенно не отличались между двумя группами, а частота осложнений, связанных с лечением, была одинаковой, что не позволило продемонстрировать преимущества этого эмболизирующего материала. В последние годы нейроинтервенционная радиология продвинулась в различных областях, и в Китае самая большая популяция пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в мире. Последний национальный обзор причин смерти, опубликованный Министерством здравоохранения Китая, показывает, что цереброваскулярные заболевания стали первой причиной смерти среди городских и сельских жителей Китая, а также первой причиной длительной нетрудоспособности. Китай богат тематическими ресурсами, и различные новые технологии и материалы для нейроинтервенционного лечения могут быть быстро внедрены в отечественное использование и широко применяться, а безопасность и эффективность их клинического применения дополнительно подтверждены. Однако способность Китая самостоятельно разрабатывать новые технологии и материалы все еще значительно отстает от развитых стран, отсутствуют крупномасштабные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования интервенционного лечения цереброваскулярных заболеваний, не хватает доказательной медицинской базы по интервенционному лечению, специфичной для самих китайцев. Столкнувшись с большим количеством пациентов, мы обязаны изучить наиболее подходящие для них методы лечения и предоставить миру лучшие клинические данные, что является ответственностью и обязанностью китайских врачей.