Рак печени очень распространен и опасен в Китае. Хотя хирургическое лечение (включая трансплантацию печени и гепатэктомию) часто позволяет достичь лучших результатов, только около 20% пациентов могут или хотят пройти хирургическое лечение из-за тяжелой степени цирроза, центрального расположения опухоли и многих сопутствующих заболеваний, а также таких факторов, как многочисленные осложнения и высокая стоимость хирургического лечения. Дальнейшее повышение эффективности нехирургических методов лечения, предоставление возможности большему числу пациентов получить удовлетворительные результаты лечения с помощью минимально инвазивных методов, максимальное сохранение резерва функции печени и качества жизни, а также снижение медицинских расходов, несомненно, является одним из важнейших направлений клинического развития рака печени в будущем. В последнее десятилетие местные методы лечения, представленные радиочастотной абляцией (РЧА), получили значительное развитие и достигли удовлетворительной эффективности, постепенно становясь основным методом лечения рака печени, особенно ранней стадии, и в определенной степени изменяя способ лечения рака печени. Однако, по сравнению с эффективностью выживания и социальными преимуществами лечения РЧА, его признание и принятие как врачами, так и пациентами в Китае все еще нуждается в дальнейшем улучшении. В этой статье мы хотели бы подвести итоги работы по РЧА гепатоцеллюлярной карциномы в Китае за последние десять лет, проанализировать текущую ситуацию и наметить перспективы на будущее, с целью дальнейшего улучшения научного применения этой работы в Китае. В 1992 году McGahan и др. провели исследование чрескожной пункции печени свиньи монополярной радиочастотной иглой под ультразвуковым наведением, и через 5 недель была проведена РЧА с помощью ультразвука и вскрытия. Росси и др. первыми сообщили об успешном применении РЧА в лечении клинической гепатоцеллюлярной карциномы. С тех пор РЧА постепенно стала одним из распространенных методов местного лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Отечественное применение РЧА в лечении гепатоцеллюлярной карциномы началось в конце 1990-х годов, и десятилетний процесс развития можно условно разделить на три этапа. Первый этап длился с 1999 по 2003 год и представлял собой этап разведки «пересечь реку, ощупывая камни». В начале работы врачи не имели достаточного представления о безопасности и эффективности данной технологии и, как правило, осторожно подходили к выбору показаний, обычно выбирая поздние стадии рака печени, которые потеряли шанс на операцию. Проблемы выявляются в процессе исследования, а понимание расширяется в процессе решения проблем. На этом этапе исследования врачи получили более полное представление о таких важных вопросах, как технические основы, показания, профилактика и лечение осложнений, заложив основу для дальнейшего и более широкого развития. На этом этапе схема лечения гепатоцеллюлярной карциномы «одним миром» существенно не изменилась. Второй этап — с 2003 по 2007 год, который продемонстрировал характеристики «свободы от всех видов морозов». По мере накопления опыта РЧА гепатоцеллюлярной карциномы в Китае, безопасность и эффективность РЧА еще более повысились, и даже в некоторых случаях гепатоцеллюлярной карциномы, которые ранее считались непригодными для чрескожной РЧА, таких как гепатопортальная гепатоцеллюлярная карцинома, чрескожная РЧА могла быть безопасно и эффективно выполнена с помощью вентиляции одного легкого. В то же время начала расти уверенность врачей в своих силах, выбор показаний стал рациональным и оптимальным, и врачи начали тщательно сравнивать РЧА с другими методами лечения. Знаменательные изменения на этом этапе носят двоякий характер: (1) статус РЧА в комплексном лечении гепатоцеллюлярной карциномы значительно повысился, и его потенциал как основного метода лечения был в определенной степени реализован, а модель «доминирования» хирургического лечения была изменена. ② Статус РЧА в семействе методов местного лечения значительно повысился. Результаты нескольких зарубежных рандомизированных клинических исследований подтвердили, что РЧА является предпочтительным методом местного лечения рака печени по сравнению с микроволновой абляцией, субгелиевой криоаблацией и инъекциями безводного спирта, принимая во внимание факторы безопасности и эффективности. Это также отражено в изменениях в соответствующих разделах Руководства по клинической практике рака печени Национальной комплексной онкологической сети (NCCN), V.1.2004 — V.1.2006, где рейтинг аблятивных процедур в V.1.2004 и V.1.2005 — инъекции безводного спирта, криотерапия и РЧА. В V.1.2004 и V.1.2005 рейтинг аблативных процедур составляли РЧА, инъекции безводного спирта и криотерапия, тогда как в V.1.2006 рейтинг аблативных процедур изменился на РЧА, инъекции безводного спирта и криотерапию. Третью фазу, с 2007 по 2010 год, можно охарактеризовать как развитие РЧА как «желание конкурировать с небом». Эта фаза характеризуется растущим потенциалом РЧА как лечебной меры. При резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме РЧА и хирургическое лечение теперь проводятся параллельно. При нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, особенно при опухолях, расположенных в периферической области печени, врачи уделяют больше внимания индивидуализированным планам лечения РЧА. РЧА также полезна при рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциноме. Кроме того, некоторые крупные гепатоцеллюлярные карциномы, которые ранее считались противопоказанием к РЧА, достигли удовлетворительных долгосрочных результатов лечения с помощью РЧА. Руководство по клинической практике NCCN по раку печени V.1.2010 показывает, что для потенциально резектабельных опухолей может быть выбрана как хирургическая резекция, так и аблативная терапия. 2. Анализ текущего состояния Десятилетний процесс развития лечения — это процесс взаимных ссылок, совместного применения и концептуальной интеграции с традиционным лечением рака печени, а также процесс постоянного улучшения безопасности и эффективности. За этот период врачи провели большую инновационную работу в трех сегментах и более чем в десяти узлах: предоперационном, интраоперационном и послеоперационном, получили систематические результаты и системное продвижение. Основные вехи включают: более рациональный и научный выбор хирургических показаний; принятие более точных средств наведения, таких как КТ-наведение и дополнительные меры по интубации трахеи для контроля дыхания, что еще больше повысило эффективность и точность пункции и развертывания игл РЧА; в то же время меры общей анестезии устранили боль во время лечения пациента и значительно улучшили комплаентность и толерантность пациента; сотрудничество с лапароскопическими методами, открытой хирургией, трансартериальной интервенционной эмболизацией, инъекцией безводного спирта и введением лекарств; оптимизация путей послеоперационного наблюдения, особенно в определении эффективности, была предложена концепция патологической полной абляции; в дальнейшем повышении эффективности было подчеркнуто применение повторных стратегий RFA; RFA был использован в качестве основного инструмента лечения для спасения кровотечения спонтанного разрыва гигантской гепатоцеллюлярной карциномы; специальные функции специального оборудования, такого как RFA игла и генератор, также были значительно улучшены; и т.д. Вышеперечисленные усилия значительно повысили безопасность и эффективность РЧА в лечении гепатоцеллюлярной карциномы, и потенциал РЧА как лечебного инструмента становится все более заметным, постепенно становясь еще одним лечебным методом после трансплантации печени и гепатэктомии. Результаты многочисленных исследований показали, что малоинвазивные методы лечения на основе РЧА могут достигать таких же долгосрочных результатов, как гепатэктомия или даже трансплантация печени при раке печени на ранней стадии; имеют хорошую эффективность при распространенном раке печени; могут использоваться в качестве переходного метода лечения пациентов с раком печени, ожидающих трансплантации печени; могут использоваться в качестве коррекционной меры при рецидивирующем раке печени; кроме того, они также имеют хорошую контролируемую эффективность при метастатическом раке печени с небольшим количеством поражений. Несколько статей, опубликованных в последние месяцы, более полно продемонстрировали лечебный потенциал и многогранную ценность РЧА в лечении гепатоцеллюлярной карциномы. Японский ученый Кагава и др. изучили 117 пациентов с ранней стадией гепатоцеллюлярной карциномы, поступивших в период с 2000 по 2005 год, из которых 62 были включены в группу местного лечения, где основным методом лечения пациентов было РЧА + интервенционная эмболизация, а остальные 55 были включены в группу резекции печени, где основным методом лечения пациентов была гепатэктомия. Медиана месяцев наблюдения в обеих группах составила 50 и 49 месяцев соответственно. Результаты показали, что возраст, функция печени и очаги рака были практически одинаковыми в обеих группах; выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 100%, 94,8% и 64,6% в группе местного лечения, соответственно, в то время как выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 92,5%, 82,7% и 76,9% в группе гепатэктомии, соответственно, без статистической разницы в результатах по сравнению с двумя группами. Полученные результаты позволяют предположить, что эффективность РЧА + интервенционной эмболизации такая же, как и гепатэктомии. Kim et al. в Корее ретроспективно изучили данные 121 пациента с гепатоцеллюлярной карциномой, проживших более 5 лет. Среди них 61 пациент перенес РЧА, а 60 — гепатэктомию. Сравнение данных двух групп показало, что статистически значимой разницы в выживаемости между двумя группами не было, хотя время рецидива в группе, подвергшейся РЧА, было более ранним, чем в группе гепатэктомии, и рецидивов было больше, чем в группе гепатэктомии. Предполагается, что долгосрочная эффективность лечения РЧА существенно не отличается от эффективности гепатэктомии. Cheung и др. из больницы Королевы Марии в Гонконге ретроспективно изучили данные 19 пациентов с мультифокальной гепатоцеллюлярной карциномой, которым была проведена гепатэктомия + РЧА, и сравнили их с 54 пациентами с мультифокальной гепатоцеллюлярной карциномой, которым была проведена только гепатэктомия. Результаты показали, что возраст, функция печени и раковые поражения были практически одинаковыми в обеих группах; в группе комбинированного лечения количество пациентов с раковыми поражениями обеих долей печени было значительно выше, чем в группе гепатэктомии (73,6% против 5,5%, P = 0,04), а количество пациентов, перенесших гемигепатэктомию, было значительно ниже, чем в группе гепатэктомии ((32% против 65%, P = 0,012)). Количество пациентов, перенесших гемигепатэктомию, было значительно меньше, чем в группе гепатэктомии ((32% против 65%, P = 0,012). Полученные результаты позволяют предположить, что РЧА в сочетании с гепатэктомией может значительно уменьшить хирургическую травму, расширить показания к гепатэктомии при мультифокальной гепатоцеллюлярной карциноме и достичь таких же долгосрочных результатов, как и обширная гепатэктомия с высоким риском. Шумахер и др. из Университета Британской Колумбии (Канада) ретроспективно проанализировали клинические данные 247 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, которые не подходили для трансплантации печени, поступивших с 1996 по 2006 год. Методы лечения включали шесть видов гепатэктомии, РЧА, введение безводного спирта, трансартериальную интервенционную эмболизацию, химиотерапию и медицинское наблюдение. Результаты показали, что средняя продолжительность выживания всей группы составила 77 месяцев; сгруппированные по методам начального лечения, было видно, что средняя продолжительность выживания в группе гепатэктомии (93 месяца), РЧА (66,2 месяца) и инъекций безводного спирта (81 месяц) была значительно выше, чем в группе трансартериальной интервенционной эмболизации (47 месяцев), химиотерапии (25 месяцев) и наблюдения (31 месяц). При группировке по методам лечения местного роста опухоли после первичного лечения было видно, что среднее время выживания составило 54 месяца в группе резекции печени, 102 месяца в группе РЧА, 65 месяцев в группе инъекций безводного спирта, 89 месяцев в группе трансартериальной интервенционной эмболизации и 47 месяцев в группе химиотерапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что РЧА может обеспечить эффективность, аналогичную эффективности гепатэктомии, как в качестве первоначального лечения, так и в качестве средства для лечения местного роста опухоли после первоначального лечения. 3. Взгляд в будущее Заглядывая в будущее, можно предположить, что статус и роль РЧА в комплексном лечении рака печени будут становиться все более и более важными. Для этого есть три основные причины:
Во-первых, РЧА завоевала сердца врачей и пациентов. По сравнению с другими методами лечения, РЧА имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, более высокое качество жизни, меньшее количество осложнений и более легкий контроль затрат. В настоящее время в национальной медицинской стратегии постепенно наблюдается тенденция к смещению медицинского фокуса вперед, больше внимания уделяется ранней диагностике и индивидуализированному лечению рака печени, чтобы максимизировать медицинские затраты и экономию ресурсов. В-третьих, фундаментальные исследования в области РЧА процветают, что играет важную роль в стимулировании клинического применения РЧА. Большое количество результатов фундаментальных и клинических экспериментальных исследований подтвердили, что одна РЧА может усилить противоопухолевый иммунный ответ, но продолжительность такого ответа коротка, и трудно достичь ожидаемого эффекта противоопухолевой иммунотерапии. Основываясь на накопленных за последнее десятилетие клинических данных об удовлетворительной эффективности повторной РЧА в лечении рака печени и предположении о существовании иммунного механизма, в сочетании с современной теорией опухолеспецифического иммунного ответа и под влиянием результатов исследований, связанных с опухолевой вакциной, на основании исследования, что однократная РЧА может стимулировать преходящий опухолеспецифический иммунный ответ, повторная РЧА в течение определенного периода времени может стать одним из эффективных способов усиления или повышения эффекта противоопухолевой иммунотерапии. Результаты данного исследования позволяют предположить, что повторная РЧА в течение определенного периода времени может стать одним из эффективных способов усиления или повышения эффекта противоопухолевой иммунотерапии.