I. Клинические проявления
Рецидивирующие артериальные тромбозы, повторяющиеся выкидыши, умеренные или высокие титры антифосфолипидных антител и тромбоцитопения, ретикулоцитоз, заболевания клапанов сердца, анемия и хорея.
II. Лечение
1. цель: предотвратить тромбоз и избежать невынашивания беременности.
2. методы: в основном антикоагуляция, гормональная и иммуносупрессивная терапия, другие методы лечения, такие как IVIG, анти-CD20 моноклональные антитела и потенциально таргетная терапия. Антикоагуляция делится на два основных направления, а именно лечение АПС в сочетании с тромбозом и лечение АПС при беременности.
III. Стратификация факторов риска тромбоза АПС
1. тип и титр антифосфолипидных антител. Взаимосвязь между антифосфолипидными антителами и развитием тромбоза включает.
(2) Тип антител: LA > aβ2GP1 > Acl, LA — самый высокий.
(3) Титры антител: высокие титры > низких титров.
(4) Количество антител: множественные > единичные, причем «тройной позитив» является самым сильным предиктором риска тромбоза и неблагоприятного течения беременности.
(5) Целевой антигенный сайт: высокая специфичность антител против пептидной последовательности Gly40-Arg43 в области D1 β2GP1.
2. аутоиммунный статус, повышенный риск у лиц с комбинированным аутоиммунным заболеванием.
3, факторы сердечно-сосудистого риска: гипертония как независимый фактор риска, возраст, диабет, липиды, ожирение, курение, высокий уровень HCY, дефицит PC/PS/ATIII.
4. место тромбоза: артериовенозный, анатомический участок и история артериального тромбоза как предикторы нового артериального тромбоза.
4. Требуется ли первичная профилактика тромбоза у бессимптомных пациентов с положительным АПЛ?
Несколько исследований показали, что частота тромбозов у пациентов с тройными положительными антителами возрастает с каждым годом по мере увеличения анамнеза, и что частота тромбозов значительно выше у пациентов с комбинированным аутоиммунным заболеванием.
1. К пациентам для первичной профилактики относятся.
(1) Состояния высокого риска: настоятельно рекомендуется низкомолекулярный гепарин — травма, инфекция, операция, длительное торможение.
(2) «Тройной положительный» пациент: низкая доза аспирина.
(3) Пациенты с комбинированным аутоиммунным заболеванием: низкая доза аспирина, гидроксихлорохин.
V. Вторичная профилактика тромбоза 1.
1. около 4-6% пациентов, с более высоким риском рецидива у пациентов без антикоагуляции. 29% риск рецидива тромбоза с антикоагуляцией у трижды положительных пациентов и 51% риск рецидива без антикоагуляции.
2. венозный тромбоз.
(1) Гепарин/ЛМВГ в течение не менее 5 дней, перекрытие с варфарином, переход на варфарин при длительном применении.
(2) Интенсивность антикоагуляции: стандартная интенсивность INR2-3, высокая частота рецидивов стандартной интенсивности у трижды положительных пациентов (45%/6 лет).
(3) Продолжительность антикоагуляции: бессрочная антикоагуляция, высокий процент рецидивов, длительность ЭФР АПЛ >6 месяцев, пациенты с низкими титрами и временными триггерами могут продолжать антикоагуляцию в течение 3-6 месяцев, перед прекращением антикоагуляции необходимо провести ангиографию и анализ Д-димера.
3. артериальный тромбоз.
Неограниченная антикоагуляция, может сочетаться с низкодозированным аспирином с интенсивностью.
(1) Стандартная интенсивность INR2-3 + низкая доза аспирина.
(2) Высокая интенсивность INR3-4.
(3) только низкодозированный аспирин.
VI. Лечение других клинических проявлений АФС
1. гематологические: умеренная или тяжелая тромбоцитопения и АИГА, применение гормонов, ИВИГ, иммунодепрессантов, ритуксимаба, спленэктомия. Первичная профилактика: aPL-положительный с тромбоцитопенией, особенно при наличии сосудистых факторов риска или LAC-положительный, для тромбопрофилактики следует рассмотреть возможность применения аспирина или гидроксихлорохина.
2. неврологические: хорея, миелит, множественные склерозоподобные поражения: применение гормонов, иммунодепрессантов; антикоагуляция; симптоматическая.
3. Вальвулярная болезнь: пероральный аспирин для тех, у кого нет тромбоза и бессимптомно; пероральная антикоагуляция для тех, у кого есть симптомы и высокий риск тромбоэмболических событий, вторичных по отношению к болезни сердечного клапана; операция на сердечном клапане с высоким риском кровотечения и тромбоза; строгое тестирование для антикоагуляции.
VII. Новые направления в лечении АПС
1, Повышенное состояние окислительного стресса: N-ацетилцистеин ингибирует ROS-опосредованный тромбоз; коэнзим Q10 ингибирует aPL-опосредованное образование ROS.
2. дефект функции синтазы оксида азота эндотелиального типа: препараты статинов повышают активность eNOS. 3. активация рецептора анти-β2GP1: аналоги рецептора 2 апоЕ и синтетическая функциональная область I подавляют β2GP1-опосредованный тромбоз.
4, Повышенная экспрессия тканевого фактора: ингибиторы протеиндисульфидной изомеразы ослабляют тромботические события у мышей; препараты татина подавляют тромбоз у мышей с ТФ-зависимым АФС.
5, Увеличение свободной тиоловой формы фактора XI: ингибиторы дисульфидной изомеразы и фактора XI ослабляют тромбоз в животных моделях.
6, Нарушена защита мембранного ассоциативного белка A5: гидроксихлорохин ингибировал нарушение защитной мембраны мембранного ассоциативного белка анти-β2GP1 антителом и уменьшил образование тромба у мышей.
7, Антитело-опосредованная активация комплемента C3 и C5: ингибитор c5 экулизумаб улучшает CAPS.
8, Повышенная экспрессия TLR7, TLR8: Гидроксихлорохин ингибирует активацию TLR7 и снижает тромботические события при SLE.
9, Увеличение BAFF: ингибиторы BAFF уменьшают тромботические эффекты в мышиной модели.