Клинические данные 39 случаев вывиха шейки матки с апреля 1990 года по март 2008 года. Сегменты: C1-215 случаев, 20 случаев нижнего шейного сегмента, 4 случая повреждения спинного мозга без явного смещения перелома. Было 10 случаев блокирования суставных выступов. Повреждение спинного мозга: степень A — 9 случаев, степень B — 8 случаев, степень C — 5 случаев, степень D — 8 случаев, степень E — 8 случаев, симптомы только нервного корешка — 1 случай. 32 случая лечились ранней, быстрой, весовой постепенной тракцией. 17 случаев лечились хирургически. Результаты Успех репозиционирования тяги составил 90%.
Среднее улучшение при травме спинного мозга составило 0,63 балла. Шесть случаев умерли, все они имели тяжелую травму спинного мозга и блокированные суставные отростки. Заключение Лечение шейного вывиха с помощью быстрого вправляющего вытяжения требует тщательного наблюдения за состоянием пациента и строгой профилактики чрезмерного вытяжения. Решение о проведении операции должно основываться на ситуации репозиционирования, показателях МРТ, травме спинного мозга и общем состоянии и самочувствии.
Вывих шейного отдела может сочетаться с различными степенями повреждения спинного мозга. Важным решением является своевременное устранение различных состояний и облегчение повреждения спинного мозга различными патологическими факторами без увеличения боли и нагрузки на пациента. В этой работе мы обобщаем данные 39 случаев вывиха шейки матки, поступивших с апреля 1990 по июнь 2007 года, и обсуждаем с коллегами стратегию лечения с учетом соответствующей литературы по консультированию критических больных об их состоянии, методах вытяжения и осложнениях, освоению хирургических показаний и выбору метода операции.
1. клинические данные
1.1 Общие данные Из 39 случаев в этой группе 29 были мужчинами и 10 женщинами; их возраст варьировался от 6 до 74 лет, в среднем 40 лет (в среднем 26,23 года для C1-2 и 44,13 года для нижнего шейного сегмента). Во всех случаях в анамнезе были травмы. Сегменты: C1-215 случаев, C3-41 случаев, C4-57 случаев, C5-67 случаев, C6-75 случаев, и 4 случая травмы спинного мозга без явного смещения перелома. Согласно классификации Френкеля: 9 случаев класса А, 8 случаев класса В, 5 случаев класса С, 8 случаев класса D, 8 случаев класса Е. Только в одном случае были симптомы нервного корешка.
1. 2 Боковые рентгенограммы шейного отдела позвоночника показали, что шейный интервал (ADI) был >3 мм у взрослых и >5 мм у детей в 15 случаях вывиха C1-2, включая 5 случаев с деформацией зубного ряда, 1 случай с депрессией основания черепа и 5 случаев перелома (включая 2 случая перелома зубного ряда). В 20 случаях был подвывих нижнего шейного сегмента, а на боковых рентгенограммах было выявлено переднее смещение верхнего шейного отдела позвоночника на 2 мм и более, из них в 10 случаях наблюдалась артрографическая блокировка, а 8 случаев были связаны с переломами. В 4 случаях не было очевидных переломов и вывихов, и у всех них была очевидная грыжа диска по данным МРТ.
2. План лечения
Среди 39 случаев, 2 случая поступили с дыхательной недостаточностью и умерли после реанимации. Остальные 37 случаев лечились противовоспалительной, противоотечной и нейротрофической терапией, а 32 из 33 случаев со смещением лечились вытяжением в соответствии с их состоянием (один случай умер через 30 часов после поступления, потому что не согласился на лечение вытяжением). Вытяжение осуществлялось либо с помощью затылочно-челюстного пояса, либо с помощью краниального вытяжения. Вес краниальной тракции начинался с 3-4 кг и применялся с интервалом 1-24 часа, увеличиваясь каждый раз на 2-3 кг до максимального веса в 14 кг. 29 случаев были успешно репозиционированы; 15 из них продолжали тракцию в течение 1-3 месяцев после редукции, а затем перешли на цефалоторакальный гипс или фиксацию поддерживающим поясом; 12 случаев впоследствии были прооперированы; 2 случая умерли на второй и девятый день после репозиции; 3 случая были неудачно репозиционированы, 1 из них был переведен на операцию; 1 случай был Один случай был выписан автоматически; один случай ухудшился и умер после быстрого вытяжения и манипуляций.
Восемь из 17 случаев были вывихами C1-2, шесть из которых лечились задней декомпрессией и окципитоцервикальным сращением; один — передним сращением; один — передней дентатэктомией и задним окципитоцервикальным сращением; пять — вывихами нижнего шейного отдела, три из которых лечились передней декомпрессией и сращением имплантата с внутренней фиксацией; два — задней декомпрессией и внутренней фиксацией; четыре — вывихами без явных переломов, три из которых лечились передней дискэктомией и сращением имплантата с внутренней фиксацией; и один — передней декомпрессией и сращением имплантата с внутренней фиксацией. В четырех случаях не было значительного смещения перелома, из них в трех случаях была проведена передняя дискэктомия, сращение костного трансплантата и внутренняя фиксация пластины; в одном случае было проведено заднее одностороннее расширение канала.
3. Результаты
Из 39 пациентов 6 умерли, все были вывихнуты в нижнем шейном сегменте с артропластикой, и у всех была травма спинного мозга класса А. 25 пациентов наблюдались в течение 3-36 месяцев, из них у 3 пациентов с класса А на класс В и у 1 на класс В; у 6 пациентов с класса В на класс С и у 4 на класс С; у 3 пациентов с класса С на класс D и у 2 на класс D; у 7 пациентов с класса D на класс Е и у 5 на класс Е. Среднее улучшение составило 0,63. У 6 не было изменений в классе Е.
4, Обсуждение
4.1 Лечение тяжелобольных пациентов, семья должна быть проинформирована о критическом состоянии в первую очередь, чтобы получить их поддержку и понимание Вывих шейки матки сильно различается. Межлопаточный артроз часто сочетается с повреждением спинного мозга, состояние критическое, а травма сегмента выше С4 может быть опасной для жизни. Два пациента из этой группы поступили в больницу с дыхательной недостаточностью и умерли после немедленной реанимации. В отношении таких пациентов существует единое мнение, что кроме активной реанимации не может быть предпринято никакого другого эффективного лечения. Однако для пациентов с тяжелой травмой спинного мозга, но чье общее состояние и жизненные показатели на тот момент были стабильными, лечение было важным решением для медицинского персонала.
Это время воспалительного отека после травмы спинного мозга, и дальнейшее распространение травматического воспаления может быть опасным для жизни. (В одном случае из этой группы семья не согласилась на лечение краниальным вытяжением с хирургическим вмешательством и умерла от дыхательной недостаточности через 30 часов после поступления). С другой стороны, с точки зрения принципов лечения, компрессия спинного мозга должна быть устранена как можно скорее; любое движение, бросание света, вытяжение, анестезия и операция могут повлиять на стабильность позвоночника и вызвать раздражение спинного мозга. Эти два фактора взаимосвязаны и в определенной степени влияют на принятие решающих решений медицинским персоналом. В литературе также сообщалось о случаях смерти от обострения во время консультации и лечения
. Было высказано предположение, что операцию лучше всего проводить через неделю. Операция в это время сопряжена с большим риском, и, помимо сознательности и ответственности, необходимо информировать семью о тяжести и сложности состояния, чтобы добиться их понимания и поддержки и избежать споров между врачом и пациентом.
4. 2 Выбор метода вытяжения и профилактика осложнений Выбор метода вытяжения зависит от состояния больного. При подвывихе кривошеи без повреждения спинного мозга обычно используется тракция затылочно-нижнечелюстного пояса. Сообщалось[2], что добавление ортопедических манипуляций более эффективно, однако следует обратить внимание на правильную технику. Краниальное вытяжение используется при очевидных вывихах. В прошлом использовался тракционный вес 3-4 кг, с ежедневным просмотром фотографий, и вес увеличивался на 2-4 кг день ото дня.
После успешной репозиции вес был снижен до 2-4 кг в перерастянутом положении, и тракция сохранялась в течение 1-3 месяцев до замены на внешнюю фиксацию. Этот метод занимает слишком много времени, и неспособность понять успешность репозиционирования и сократить его продолжительность может привести к серьезным последствиям, как это было в двух случаях, приведенных в данной статье. В последние годы многие ученые используют метод быстрой репозиции, заключающийся в увеличении веса по одному за раз для больных с блокированными синапсами, чтобы можно было вовремя узнать об успехе репозиции, при этом рекомендуется бросать свет каждые 10-20 минут. Также сообщалось о быстрой репозиции с помощью манипуляций.
Это делается каждые 30 минут, с дополнительными манипуляциями, если синовиальный отросток располагается теменно-затылочно. Важно отметить, что метод быстрой репозиции тракции требует тщательного наблюдения за жизненными показателями и неврологическими изменениями для предотвращения отсоединения и перетягивания, и метод быстрой репозиции также используется в данной работе, с укомплектованием в соответствии с экстренной хирургией до начала лечения. Это требует обновления концепций и поддержки соответствующих департаментов и руководителей.
4.3 Показания к операции
4.3.1 Немедленная операция при артрогрипозном блокировании и тяжелом вывихе Мнение экспертов разделилось, при этом традиционный подход по-прежнему предпочитает краниальное вытяжение и отсутствие необходимости в немедленной операции. Тракция может проводиться непосредственно у постели больного и оказывает положительное влияние на быстрое улучшение эффективного пространства позвоночного канала. В данной работе, кроме смертельного случая, шесть из восьми случаев были успешно репозиционированы. Как было описано ранее, использование быстрого вытяжения с большим весом и дополнительных манипуляций привело к сокращению времени лечения и увеличению числа успешных операций.
Сообщалось даже о случаях полного вывиха, а в шести случаях успешно проведено вытяжение черепа сразу после поступления [7]. Однако в случаях одиночной синовиальной блокировки процент успеха репозиции невелик, и была продемонстрирована эффективность пропаганды прямого хирургического вмешательства [3]. Было высказано мнение [8, 9], что при тяжелых вывихах риск слишком велик из-за необходимости тракции большим весом, особенно дополненной ручной репозицией. Было бы лучше использовать трахеотомию с небольшим количеством тракции и провести процедуру непосредственно передним или передне-задним способом.
4.3.2 Необходимость хирургического вмешательства после репозиционирования Традиционный подход заключается в переходе к задней хирургии после того, как тракция не дала результатов. В успешно вправленных случаях в большинстве случаев продолжается краниальная тракция с внешней фиксацией. В последние годы, благодаря достижениям в области медицинской визуализации, МРТ показала, что часто встречаются грыжи дисков, переломы и трещины заднего края тела позвонка, а также разрыв задней продольной связки на вывихнутом сегменте. Большинство ученых выступают за использование передней хирургии.
В данной работе хирургическое вмешательство было применено в 12 из 29 случаев, в которых была проведена успешная репозиция. Shi сообщил [4] о 30 случаях блокирования суставной выемки, 15 из которых перенесли переднюю операцию после успешного вправления и МРТ-подтверждения грыжи диска. Yu и Wang [1, 6] пришли к выводу, что до тех пор, пока существует блокировка суставных отростков, операция показана независимо от успешной репозиции, так как задняя структура натяжной ленты тела позвонка, капсула мелкого сустава, передняя продольная связка и межпозвоночный диск повреждены и необходима стабилизирующая операция. Кроме того, было предложено[10], что старые переломы и вывихи нижней части шейного отдела без повреждения спинного мозга также должны оперироваться в ранние сроки из-за плохой стабильности и возможности вторичной травмы.
4.3.3 Есть ли показания к операции у пациентов с шейными вывихами Некоторые ученые провели сравнение между пациентами с переломо-вывихами и первичными повреждениями спинного мозга в 26 случаях хирургического и нехирургического лечения (члены семьи не соглашались на операцию), с последующим наблюдением через год, и пришли к выводу, что хотя частота вправления переломов и вывихов хирургическим путем была выше, чем в нехирургической группе, существенной разницы в восстановлении функции спинного мозга, что чрезвычайно важно для пациентов, не было, при p-значении более 0,05.
Независимо от того, необходима ли операция, которая влечет за собой огромные риски и высокие медицинские расходы, мнения экспертов хорошо обоснованы в теории и на практике. Окончательное решение об операции по поводу вывиха шейного позвонка должно основываться на ситуации вправления, показателях МРТ, повреждении спинного мозга и общем состоянии.
4.4 Выбор операции При неудачной репозиции блокированных суставных отростков для репозиции суставных отростков после выколачивания или частичной резекции в основном используется задний подход с фиксацией проволокой или титановым тросом под позвоночной пластиной, боковой пластиной или винтовой фиксацией. В последние годы пропагандируется, что задний подход должен сопровождаться передней дискэктомией и декомпрессией, костной пластикой и внутренней фиксацией с помощью фиксирующих пластин или аутологичной костной пластикой с костным каркасом и аутологичной костной имплантацией с титановой сеткой.
В случаях успешного вправления и МРТ, показывающей переднюю грыжу диска, часто рекомендуется операция, связанная с передней частью.
При повреждениях спинного мозга без смещения перелома возможно заднее открытое расширение позвоночного канала или передняя операция.
При застарелых переломах нижнего шейного отдела без повреждения спинного мозга проводится ранняя комбинированная передняя и задняя операция. Сначала выполняется задний подход для освобождения факторов задней колонны, препятствующих репозиции и фиксации спинальными проводами, затем передний подход для освобождения межпозвоночного рубца, репозиция под прямым зрением, декомпрессия, установка межпозвоночных имплантатов с одним зазором и внутренняя фиксация пластинами.
В случаях вывиха C1-2, которые были вправлены с помощью вытяжения, внутренняя фиксация с помощью бокового блока суставных винтов плюс имплантация задней дуги околоспинного стержня; в случаях, которые могут быть вправлены с помощью вытяжения или интраоперационного вытяжения плюс подъем задней дуги околоспинного стержня, фиксация с помощью титанового троса; в случаях без значительного предоперационного спинального стеноза и которые могут быть вправлены с помощью вытяжения интраоперационно, внутренняя фиксация с помощью бокового блока околоспинного стержня, педикулярных винтов и боковых блочных пластин; в случаях с тяжелой деформацией шейно-затылочной области и компрессией спинного мозга В случаях с тяжелой шейно-затылочной деформацией и компрессией спинного мозга проводилась резекция задней дуги шейного отдела позвоночника, сращение затылочно-цервикального костного трансплантата и внутренняя фиксация с помощью системы гвоздевых пластин. В этой группе был один случай вывиха со свободным прикусом, была проведена передняя трансоральная дентатэктомия и задняя окципитоцервикальная фузия.
Вывих шейки матки бывает разным, и выбор метода лечения имеет большое значение. Постоянное развитие инновационных технологий требует обновления мировоззрения медицинского персонала и повышения уровня медицинского риска. Различные правила и законы являются обоснованными и оказывают определенное давление на медицинский персонал. Как справиться с этой ситуацией, поставить интересы пациента на первое место, тщательно проанализировать состояние и принять сложные решения в лечении?