Ультразвуковая чрескожная микроволновая терапия гепатоцеллюлярной карциномы имеет широкий спектр показаний. Она может применяться у пациентов с первичным раком печени без серьезных нарушений функции печени и почек или без серьезных нарушений коагуляции, у пациентов с рецидивом после гепатэктомии и у пациентов с метастатическими опухолями печени. Однако, поскольку системные и очаговые условия клинических пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой сильно различаются, особенно различия в форме, размере, инвазивности, состоянии кровотока, а также в расположении и прилегающих условиях опухоли, сложность и эффект интервенционного лечения могут быть значительно нарушены.
Поэтому, основываясь на технических характеристиках лечебной системы, необходимо определить показания и противопоказания в соответствии с клиническими условиями всего организма и поражения пациентов, чтобы пациенты с различными условиями и даже различными стадиями рака печени могли лечиться максимально активно и эффективно.
I. Показания
Исходя из заболевания, показания можно разделить на три категории в зависимости от цели лечения: радикальное лечение, субрадикальное лечение и паллиативное лечение.
(I) Радикальное лечение
Микроволновая терапия необходима для достижения полного некроза опухоли, т.е. конформной коагуляции и инактивации in situ.
1.Одиночная опухоль, максимальный диаметр опухоли ≤ 4 см.
2.Множественные опухоли, количество опухолей ≤ 3, максимальный диаметр опухолей ≤ 3 см.
3. Отсутствие сосудистых, раковых эмболов желчных протоков или внепеченочных метастазов.
4. Расстояние опухоли от общего печеночного протока, правого и левого печеночного протока или желудочно-кишечного протока в подвздошной области составляет не менее 5 мм.
5. Функция печени класса А или В, отсутствие асцита или небольшое количество асцита.
(ii) Субрадикальное лечение
Состояние пациента хуже, чем при радикальном лечении, и обычно требует использования нескольких электродов и комбинированных тепловых полей для нескольких процедур, или в сочетании с другими методами лечения для достижения полного некроза опухоли.
При одиночной опухоли, максимальный диаметр которой составляет >4 см, но обычно ≤8 см, печеночная артерия может быть канюлирована для химиоэмболизации, чтобы заблокировать кровоснабжающие сосуды опухоли, а затем может быть проведена микроволновая терапия. Это может помочь улучшить тепловую эффективность и увеличить диапазон коагуляции.
2. Множественные опухоли, количество опухолей ≤ 5, максимальный диаметр опухоли ≤ 5 см, если кровоснабжение не богато, можно проводить непосредственно микроволновую терапию; если кровоснабжение богато, можно сначала провести канюляцию печеночной артерии с химиоэмболизацией, а затем микроволновую терапию.
3. Если есть раковый тромб портальной вены, но раковый тромб ограничен ниже третичной ветви портальной вены, и кровоток этого участка может быть непосредственно заблокирован микроволнами, раковый тромб может быть сначала коагулирован, а затем поражение может быть коагулировано.
4.При метастатическом раке печени, независимо от одиночной или множественной опухоли, его необходимо сочетать с системной химиотерапией или эндокринной терапией (для эндокринно-зависимых опухолей, таких как рак простаты или рак молочной железы) и т.д., и всегда следует обращать внимание на состояние первичного поражения.
Если опухоль расположена близко к желчным протокам и желудочно-кишечным протокам в гепатопортальной области, чтобы предотвратить повреждение вышеуказанных структур, вызванное высокотемпературной областью микроволн, или если опухоль расположена близко к крупным кровеносным сосудам, образуя локальную «холодную зону» и оставляя остаточный рак, опухоль можно лечить сначала местным введением этанола, а затем микроволновой терапией.
(3) Паллиативное лечение
В основном применяется для тех пациентов, у которых опухоли слишком большие и не поддаются хирургическому лечению, а другие методы, такие как химиоэмболизация печеночной артерии, не имеют очевидного эффекта. Цель лечения — уменьшить нагрузку на опухоль, чтобы замедлить развитие болезни, уменьшить боль и продлить жизнь.
У таких пациентов часто наблюдается тяжелая форма заболевания, большие опухоли и большое количество опухолей. Первым соображением при микроволновой терапии является безопасность и дискреционное лечение для уменьшения опухоли. Объем коагуляции не должен быть слишком большим каждый раз, а количество опухолей не должно быть слишком большим, основное внимание уделяется коагуляции периферической области опухоли.
Следует отметить, что из-за сложности гепатоцеллюлярной карциномы и разницы индивидуального ответа на лечение, не существует абсолютного различия между тремя вышеуказанными методами лечения. Некоторые пациенты, которые до лечения находились в группе радикального лечения, могут быть переведены на субрадикальное лечение, если в процессе лечения будут обнаружены новые метастатические поражения. С развитием различных технических средств и методов, например, благодаря усовершенствованию системы микроволновой коагуляции или трехмерной ультразвуковой технологии комбинирования нескольких электродов, способность конформного управления микроволновой коагуляцией еще более усиливается, и сегодняшние пациенты, прошедшие субрадикальное лечение, завтра могут стать пациентами, прошедшими радикальное лечение.
II. Противопоказания
1, существует серьезная дисфункция коагуляции, тромбоциты < 40 * 109 / L, протромбиновое время > 30s, активность протромбина < 40%, после переливания крови, введения гемостатических препаратов и другого лечения все еще не улучшается.
2. Большое количество асцита, после лечения печеночной консервации и мочегонных средств перед печенью остается больше асцита.
3. Печеночная энцефалопатия протекает тяжело, человек находится в трансе.
4. Объем опухоли слишком большой, например, более 2/3 объема печени, или диффузный рак печени.
5.В любой части тела имеются острые или активные инфекционные поражения, которые можно лечить только после борьбы с инфекцией.
6. Опухоль находится на расстоянии менее 0,5 см от хилярной части печени, общего желчного протока, левого и правого печеночных протоков и желчного пузыря следует использовать с осторожностью.
Предоперационная подготовка
1. Перед началом лечения пациенты должны сдать обычные анализы крови, полный набор показателей функции печени, протромбинового времени и активности, электрокардиограмму и рентген грудной клетки для пациентов старше 50 лет, а также анализ крови на глюкозу для пациентов с сахарным диабетом, и желательно отрегулировать эти показатели до лучшего состояния перед началом лечения.
2. В день лечения пациенты должны воздерживаться от пищи и воды. Перед началом лечения необходимо установить внутривенный доступ, обычно под внутривенной анестезией, что требует тесного сотрудничества с анестезиологами. Некоторые небольшие опухоли с подходящими участками можно также лечить под местной анестезией.
IV. Метод лечения
Положение пациента основывается на принципе, что опухоль может быть четко показана на направляющей линии пункции во время ультразвукового исследования, и пациент может быть размещен в положении лежа или в правом переднем косом положении с соответствующей подкладкой на стороне лечения. Расположение опухоли печени и распределение кровеносных сосудов опухоли показано с помощью ультразвукового исследования, и маршрут введения иглы подтвержден.
Зона операции подвергается обычной дезинфекции и протирается полотенцем, проводится местная анестезия, местная анестезия 1% лидокаином и разрез кожи острым ножом. При помощи ультразвукового наведения электрод вводится в проколотый заранее определенный участок опухоли печени, сочетание мощности и времени устанавливается в зависимости от размера опухоли, время воздействия обычно составляет 5-10 мин.
V. Оценка клинической эффективности
Эффективность микроволновой терапии гепатоцеллюлярной карциномы обычно оценивается по комплексным показателям, включая мониторинг температуры во время лечения, импактологическое исследование после лечения, гистопатологическое исследование поражений, клиническое лабораторное исследование и улучшение симптомов и признаков пациентов. Среди них пункционная биопсия является золотым стандартом оценки, но поскольку она инвазивна и ее трудно повторить, импактологическая оценка обычно рассматривается как наиболее важный метод оценки.
1.Ультразвуковая оценка: ультразвуковое и ультрасонографическое исследование гепатоцеллюлярной карциномы имеет особенности простоты, скорости и реального времени, которое может определить распределение сосудов опухоли и расположение трофобластических сосудов, их диаметр и скорость кровотока. УЗИ в серой шкале полностью коагулированных некротических очагов показывает сильную эхогенность в центре тракта иглы, сопровождаемую более широкой гипоэхогенной полосой по периферии. Если имеется локализованная гипоэхогенность или сигнал артериального кровотока, опухоль считается остаточной или рецидивирующей.
Ультрасонография может повысить чувствительность сигнала кровотока. Биопсия участка опухоли без сигнала артериального кровотока после лечения покажет полный некроз, а биопсия опухоли с сигналом кровотока покажет неполный некроз. Преимущество ультрасонографии заключается в том, что расположение очага поражения и пункционной иглы можно наблюдать в режиме реального времени, что облегчает знание процесса лечения абляции. Более того, ультрасонография может быть объединена с интраоперационной ультразвуковой техникой, что позволяет снизить частоту неполной абляции опухоли с 16,1% до 5,9% и значительно уменьшить вероятность повторного лечения.
2.КТ оценка: При сканировании с усилением, полностью некротические поражения гепатоцеллюлярной карциномы показывают диаметр области без контрастного усиления, равный или больший, чем размер поражения, подлежащего лечению. Если в артериальной фазе контрастных поражений локально или периферически появляются неравномерные толстые усиленные участки, а в портальной и паренхимальной фазах усиление низкое или отсутствует, это свидетельствует о наличии остаточных опухолей, которые не были полностью удалены, или о местном рецидиве. Однако при рецидиве метастатической гепатоцеллюлярной карциномы изменения в артериальной фазе усиленной компьютерной томографии были очень минимальными, но при этом наблюдалось относительно сильное контрастное усиление в портальной венозной фазе. В течение одного месяца после абляции тонкая толщина равномерной окружной полосы усиления вокруг поражения обычно является реактивным застоем и воспалительной реакцией после абляции, и эта область будет постепенно уменьшаться и исчезать с увеличением времени лечения.
3. Оценка МРТ: Из-за коагуляционного некроза, вызванного обезвоживанием тканей после термической абляции, большинство полных некрозов показывают равномерный и устойчивый низкий сигнал на T2-взвешенном изображении спин-эхо последовательности (SE) МРТ, однако, все еще есть 14% полных некрозов со значительным высоким сигналом, который может быть в основном из-за кровоизлияния или разжиженного некроза.
VI. Осложнения
Наиболее распространенными осложнениями являются кратковременная боль в области печени и гипотермия (39°C) продолжительностью менее 3 недель, большинство из которых могут пройти самостоятельно без специального лечения. Некоторые ученые называют наиболее частые симптомы гипотермии и недомогания с ознобом, болью и тошнотой постабляционным синдромом. Серьезные осложнения встречаются реже и включают в себя: внутрибрюшное кровотечение, требующее лечения, метастазы при имплантации иглы, абсцесс печени, перфорацию желудочно-кишечного тракта и гемоторакс. Возможные причины смерти включают: отказ нескольких органов, септический шок, разрыв опухоли, тяжелое повреждение желчевыводящих путей и печеночную недостаточность.