Варикоцеле (ВК) — это расширение, извилистость и удлинение сосудистого русла семенного сплетения вследствие обструкции рефлюкса или недостаточности клапанов и застоя кровотока в семенных венах. Она редко встречается у детей препубертатного возраста, и частота заболевания возрастает примерно с 10-летнего возраста до 4,1-16,2%. Основными клиническими проявлениями являются дискомфорт и боль в мошонке и мужское бесплодие в зрелом возрасте. Ранняя диагностика и своевременное лечение могут эффективно обратить дисгенезию яичек, улучшить качество спермы и снизить частоту бесплодия в зрелом возрасте.
Традиционная лапароскопическая операция обычно выполняется трех- или четырехдырчатым методом. С июля 2010 по июнь 2011 года в нашем отделении 16 случаев детского варикоцеле были пролечены с помощью двухдырчатой лапароскопической высокой перевязки семенной вены.
Данные и методы
Клинические данные
Было 16 пациентов, в возрасте 8-15 лет, в среднем 10,6 лет, 14 с левой стороны и 2 с обеих сторон, с историей болезни 3-14 месяцев, в среднем 7,5 месяцев. При физикальном обследовании мошонка была увеличена, в мошонке можно было прощупать нити, скопления или похожие на земляных червей перекрученные и расширенные трабекулярные семенные сплетения, 5 при степени II и 11 при степени III. Предоперационное УЗИ мошонки показало выраженную дилатацию левой или двусторонней сперматической вены, с внутренним диаметром 2,1-3,2 мм, в среднем 2,4 мм, все с рефлюксом крови. Ребенок сообщил об ощущении припухлости и дискомфорта в мошонке, которое постепенно ухудшалось, облегчалось в состоянии покоя в положении лежа и ухудшалось при ходьбе в вертикальном положении или физических упражнениях.
Хирургический подход
Под общей анестезией ребенка укладывают в положение лежа с приподнятыми ягодицами, опущенной головой и поднятыми ногами под углом 20-30°, оперируемая сторона приподнята под углом 15-30°, выбирают изогнутый разрез у нижнего края пупка длиной около 5 мм, зажимают разрез тканевым шарфом, устанавливают пневмоперитонеумную иглу, создают искусственный пневмоперитонеум CO2, давление в пневмоперитонеуме составляет 10-12 мм рт. ст., пневмоперитонеумную иглу извлекают, в первоначальный разрез вводят 5 мм троакар, устанавливают 30° лапароскоп и осматривают внутрибрюшную полость. Были осмотрены внутрибрюшные органы и двусторонние внутренние семенные вены, исключены повреждения кишечника и подбрюшное кровотечение. Под лапароскопическим наведением делается продольный разрез 5 мм посередине между пупком и лобковым симфизом, вводится троакар 5 мм для создания операционного канала. Кишечный канал оттягивается, чтобы открыть операционное поле, и сперматические сосуды, идущие цефаладно, и vas deferens в таз хорошо видны через брюшину над внутренней петлей.
Замените операционные ножницы и рассеките латеральную брюшину вдоль поверхности семенных сосудов на расстоянии 3-5 см от внутреннего кольцевого отверстия, рассеките латеральную брюшину примерно на 2 см, освободите семенные сосуды и увидите пульсирующую семенную артерию, освободите внутреннюю семенную вену на 2-3 см и дважды перекройте ее 2 гемолоками. Процедура завершается после исследования семенных вен. После удаления внутрибрюшного газа CO2 щипцы и лапароскоп поочередно извлекаются, а разрез заклеивается тканевым клеем.
Последующие действия
Заживление разрезов, исчезновение варикозного расширения вен, рецидивы и осложнения, такие как атрофия яичек, отслеживались в течение 6-24 месяцев после операции.
Результаты
Операция прошла успешно во всех 16 случаях, среднее время операции составило 25-40 минут (28 минут). Интраоперационного кровотечения, повреждения семенного канатика, забрюшинной гематомы и т.д. Послеоперационные боли в области разреза и живота были слабыми, ребенок смог передвигаться через 1 день после операции. К моменту выписки варикозное расширение вен значительно уменьшилось, из них в 13 случаях исчезло, в 2 случаях симптомы уменьшились, а в 1 случае наблюдалось онемение левой верхней конечности, которое значительно уменьшилось через 1 день наблюдения. В течение периода наблюдения рецидивов не было, и все образования в мошонке значительно уменьшились или исчезли без таких осложнений, как эпидидимит и атрофия яичек.
Обсуждение
Варикоцеле у детей клинически не является редкостью, но обычно возникает с левой стороны, что составляет от 80% до 98% случаев, и менее 20% с обеих сторон. Варикоцеле редко встречается у детей препубертатного возраста, но увеличивается, начиная с 10-летнего возраста. В отечественной литературе распространенность варикоцеле у подростков составляет от 8,5% до 19,8%. Уровень распространенности среди подростков младше 10 лет составляет 1%, а среди подростков в возрасте от 11 до 19 лет — 11%.
Варикоцеле можно разделить на два типа: первичное и вторичное. У пациентов с варикоцеле кровоток снижен из-за сдавливания артерий извилистыми венозными образованиями в мошонке, плохого венозного возврата, застоя крови, рефлюкса вредных метаболических веществ в надпочечниках и почечных венах, в сочетании с повышенной местной температурой, накоплением CO2 в тканях яичек, длительной местной гипоксией и повышенной концентрацией катехоламинов, кортизола и простагландинов в крови — все это может повлиять на сперматогенную способность яичек.
Wu Rongde и др. обнаружили, что варикоцеле повреждает ткань яичка уже в детском и раннем подростковом возрасте, при этом происходят значительные патологические изменения в сперматогенных и поддерживающих клетках яичка, и что эти изменения становятся все более выраженными по мере взросления ребенка и развития болезни, в конечном итоге поражая правое яичко.
Европейское руководство по детской урологии 2011 года рекомендует следующие показания к операции по поводу варикоцеле у подростков:
(i) уменьшение объема яичек, связанное с варикоцеле;
(ii) изменение локальной среды яичка, которое может повлиять на фертильность;
(iii) двустороннее значительное варикоцеле;
(iv) ненормальное качество спермы (поздний подростковый возраст);
⑤ варикоцеле с аномальным ответом на тест стимуляции лютеинизирующего гормона-релизинг-гормона;
(vi) Тяжелые симптомы варикоцеле. Традиционным методом лечения является открытая операция, в основном через паховый канал и забрюшинный канал, от которой постепенно отказываются из-за высокой травматичности и частоты рецидивов 7-35%, в среднем 14,97%.
Лапароскопическое лигирование верхней семенной вены широко используется в клинической практике благодаря низкой травматичности и быстрому восстановлению. Хирургические подходы включают процедуру Ивана Исевича с сохранением семенной артерии и процедуру Паломо с лигированием верхней семенной вены. Мы использовали методику Иваниссевича, которая сохраняет сперматическую артерию, и все они использовали два 5-мм пункционных отверстия, одно для лапароскопа и одно для операции, и все они успешно завершили операцию. У 16 детей в нашей группе не было кровотечения во время операции, не было осложнений, таких как повреждение сперматической артерии, семявыносящего протока и органов брюшной полости, и не было послеоперационных осложнений, таких как гематома мошонки, эпидидимит и атрофия яичка.
Наш опыт показывает, что преимуществами двухпортового метода лапароскопической хирургии являются.
(1) Операция менее инвазивна, разрез эстетически приятен и не повреждает мышцы и кровеносные сосуды, и это преимущество более очевидно при двусторонних поражениях. Два лапароскопических случая в этой группе были двусторонними, что потребовало всего двух отверстий для завершения операции, в то время как открытая операция требует двух разрезов и большего послеоперационного рубца, что влияет на эстетику.
После входа в брюшную полость хорошо видны семенные вены, а при увеличении лапароскопа можно четко выделить артерии, вены и vas deferens без рассечения мышцы леватора. Двойное лигирование Hemolok, без рассечения кровеносных сосудов, приводит к минимальному кровотечению и еще более выгодно при двустороннем выполнении.
(iii) Сокращение оперативного времени, уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений и более быстрое послеоперационное восстановление делают лапароскопию более предпочтительным вариантом для тех, кто неудачно перенес открытую операцию или предыдущую операцию на паховой области.
Двухдырчатая лапароскопия проще в выполнении, чем однодырчатая, не требует специальных однодырчатых лапароскопических инструментов, недорога и проста в освоении, и больше подходит для современной ситуации в Китае; она менее травматична, меньше рубцов и более эстетична, чем трех- или четырехдырчатая лапароскопия.
Мы выступаем за то, чтобы лапароскопическая операция при детском варикоцеле проводилась на основе более квалифицированной лапароскопической техники, которая будет более безопасной и эффективной. В заключение следует отметить, что двухпортовый метод лапароскопического высокого лигирования варикоцеле является менее инвазивным, более эффективным, быстрее восстанавливается, безопасен и выполним, прост в освоении клиницистами и достоин клинического продвижения в детской хирургии.