I. Современное состояние лечения анкилозирующего спондилита
Анкилозирующий спондилит — это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии. Хотя специфического лечения не существует, большинство пациентов можно хорошо контролировать с помощью систематического лечения, а инвалидность можно уменьшить или даже избежать.
Цели лечения анкилозирующего спондилита следующие
① Облегчение признаков и симптомов — устранение или минимизация таких симптомов, как боль в спине, утренняя скованность и усталость.
② Восстановление функции — восстановление максимальной физической функции, такой как подвижность позвоночника, социальная мобильность и трудоспособность.
③ Предотвращение повреждения суставов — для предотвращения образования новой кости, разрушения кости, костного анкилоза и деформации позвоночника у пациентов с поражением тазобедренного, плечевого, среднего и периферического суставов.
④ Улучшение качества жизни пациентов — включая социально-экономические факторы, работу, медицинское пенсионное обеспечение, выход на пенсию и т.д.
⑤ Профилактика осложнений заболеваний позвоночника — предотвращение переломов позвоночника, сгибательных контрактур, особенно в шейном отделе позвоночника.
III. Варианты и принципы лечения анкилозирующего спондилита
Лекарства от AS не существует. Однако при своевременной диагностике и соответствующем лечении пациенты могут добиться контроля симптомов и улучшить свой прогноз. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и исправления деформированных суставов, если это необходимо, для улучшения и повышения качества жизни пациента.
1. нефармакологическое лечение
① Обучение пациентов и их семей о заболевании является неотъемлемой частью общего плана лечения и помогает пациенту активно участвовать в лечении и сотрудничать с практикующим врачом. Долгосрочный план также должен включать психосоциальные и реабилитационные потребности пациента.
② Пациентам следует рекомендовать разумные и последовательные физические упражнения для достижения и поддержания наилучшего положения позвоночных суставов, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких; плавание является хорошим и эффективным дополнением к лечению.
(iii) Стоять следует в позе, при которой грудь поднята, живот подтянут, а глаза направлены как можно дальше вперед, а сидя следует также держать грудь вертикально. Вы должны спать на жесткой постели, преимущественно в положении лежа, и избегать положений, способствующих деформации сгибания. Подушки должны быть короткими, и от них следует отказаться в случае поражения верхнегрудного или шейного отделов позвоночника.
④ Выберите необходимую физиотерапию для лечения болезненных или воспаленных суставов или других мягких тканей.
⑤ Курильщикам рекомендуется бросить курить; курение пациента является одним из факторов риска плохого функционального прогноза.
2. Медикаментозная терапия
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Эта группа препаратов может быстро улучшить боль в пояснице и утреннюю скованность, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения, и является предпочтительной для симптоматического лечения пациентов как с ранней, так и с поздней стадией АС. Существует широкий спектр противовоспалительных препаратов, но их эффективность при АС в целом сопоставима.
Наиболее распространенными побочными эффектами НПВС являются желудочно-кишечный дискомфорт и, в меньшей степени, язвы; другими, менее распространенными, являются сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония, которые могут быть связаны с головной болью, головокружением, повреждением печени и почек, гематопенией, отеками и аллергическими реакциями. Врач должен выбрать один противовоспалительный препарат для каждого случая. Применение двух или более противовоспалительных препаратов одновременно не увеличит их эффективность, но может усилить побочные лекарственные реакции и даже привести к серьезным последствиям. Независимо от типа применяемого НПВС, для достижения не только симптоматического улучшения, но и для задержки или контроля прогрессирования заболевания обычно рекомендуется продолжать применение соответствующего препарата в терапевтических дозах в течение длительного периода времени. Чтобы оценить эффективность того или иного НПВС, необходимо постоянно и регулярно применять одну и ту же дозу в течение не менее двух недель. Если один препарат не эффективен в течение 2-4 недель, следует использовать противовоспалительный препарат другого класса. Неблагоприятные лекарственные реакции следует всегда отслеживать и оперативно корректировать во время приема препарата.
(2) Биологические агенты
В основном это антагонисты фактора некроза опухоли-альфа, к импортным относятся
① Этанерцепт;
② Инфликсимаб;
(iii) адалимумаб.
К отечественным относятся
①Ixepro;
(ii) Цянцзе.
Эти препараты были оценены в ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований для лечения АС, при этом общая эффективность составила около 50%-75% (см. раздел «Стандартизированное лечение ревматоидного артрита»).
Антагонисты фактора некроза опухоли-альфа рекомендуются для дальнейшего применения, если они эффективны в течение 6-12 недель. Пациенты, которые не удовлетворены или не переносят один из антагонистов фактора некроза опухоли-альфа, могут получить лучшие результаты при использовании другого препарата. Однако их долгосрочная эффективность и влияние на рентгенологические поражения осевых суставов при АС еще не изучены. Исследования показывают, что пациенты, которые изначально хорошо реагируют на лечение, сохраняют эффективность по крайней мере в течение двух лет. Применение антагонистов фактора некроза опухоли-альфа также может снизить частоту рецидивов увеита. Хотя они рекомендуют только для пациентов с «определенным» АС согласно критериям классификации, некоторые исследования показывают, что для пациентов с АС, у которых отсутствуют типичные клинико-рентгенологические изменения и которые не соответствуют диагностическим критериям АС (т.е. соответствуют критериям «вероятного» или SpA согласно критериям классификации АС) Антагонисты фактора некроза опухоли также могут быть использованы у пациентов с умеренно тяжелыми активными поражениями позвоночника, несмотря на лечение НПВС, или «умеренно тяжелым активным периферическим артритом, несмотря на использование НПВС и альтернативного средства контроля состояния».
Наиболее значимыми побочными реакциями на антагонисты TNF-α являются инфузионные реакции или реакции в месте введения, варьирующиеся от тошноты, головной боли, зуда и головокружения до гипотензии, диспноэ и боли в груди. Другие побочные реакции заключались в повышении вероятности развития инфекций, включая общие респираторные инфекции и оппортунистические инфекции (например, туберкулез), но не достигли статистической значимости по сравнению с плацебо. Обследование на туберкулез до лечения значительно снижает заболеваемость туберкулезом, связанную с терапией антагонистами TNF-α, и в настоящее время является рутинным. Также сообщалось об обострениях демиелинизирующих заболеваний, волчаночноподобном синдроме и застойной сердечной недостаточности, но частота их возникновения невелика. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функцию печени и почек.
(3) Салицикловир
Он может улучшить боль в суставах, отек и скованность при АС и снизить уровень сывороточного IgA и другие лабораторные показатели активности, и особенно полезен для улучшения периферического артрита у пациентов с АС. На сегодняшний день существует недостаток данных о терапевтическом и прогностическом воздействии этого препарата на мезиальную артропатию AS. Обычная рекомендуемая дозировка составляет 2,0 г в день в 2-3 приема внутрь. Увеличение дозы до 3,0 г в день повышает эффективность, но также увеличивает количество побочных эффектов. Действие препарата проявляется медленно, обычно через 4-6 недель после приема. Для повышения переносимости препарата пациентами, начните с 0,25 г 3 раза в день и увеличивайте на 0,25 г еженедельно до 1,0 г 2 раза в день. Доза и продолжительность лечения могут быть скорректированы в зависимости от состояния или реакции пациента на лечение и поддерживаться в течение 1-3 лет. Чтобы компенсировать более медленное начало действия и менее мощный противовоспалительный эффект салазосульфапиридина, в комбинации с ним обычно используется быстродействующее противовоспалительное средство. Неблагоприятные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, гемоцитопению, головную боль, головокружение, снижение количества сперматозоидов и аномальную морфологию у мужчин (восстанавливается после прекращения приема). Противопоказан при повышенной чувствительности к сульфаниламидам.
(4) Глюкокортикоиды
Пероральные или внутривенные системные кортикостероиды обычно не рекомендуются для лечения АС из-за их побочных эффектов и неспособности остановить течение заболевания. Стойкое заболевание терминального отдела сухожилий и стойкий синовит могут хорошо реагировать на местную кортикостероидную терапию. Увеит можно лучше контролировать с помощью расширения зрачка и гормональной точечной обработки глаза. Рефрактерный ирит может потребовать системной гормональной или иммуносупрессивной терапии. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут быть назначены при трудноизлечимых выпотах в периферических суставах (например, коленных), когда системные препараты неэффективны, но повторные инъекции должны проводиться с интервалом в 3-4 недели, обычно не чаще 2-3 раз/год. Аналогичным образом, инъекции стероидов внутри крестцово-подвздошных суставов под контролем КТ являются вариантом для тех, у кого нестерпимая боль в крестцово-подвздошных суставах. Заболевание сухожилий, похожее на боль в пятке, также можно лечить с помощью местных инъекций стероидов.
(5) Другие лекарственные препараты
Талидомид применялся у некоторых мужчин с рефрактерным АС и показал значительное улучшение клинических симптомов, седиментации и С-реактивного белка. Начальная доза 50 мг/день увеличивается на 50 мг каждые 10 дней до 200 мг/день. За рубежом для поддержания используется 300 мг/день. Неадекватные дозы неэффективны, и симптомы могут быстро возобновиться после прекращения приема препарата. Неблагоприятные эффекты этого препарата включают сонливость, жажду, снижение количества клеток крови, повышение уровня печеночных ферментов, микроскопическую гематурию и ощущение покалывания в кончиках пальцев. По этой причине за теми, кто выбрал этот метод лечения, должен осуществляться тщательный контроль. Анализы крови и мочи должны проводиться еженедельно в течение начального периода, а функции печени и почек — каждые 2-4 недели. Для выявления возможного периферического неврита у пациентов, находящихся на длительном лечении, следует регулярно проводить неврологические осмотры. Метотрексат и противоревматические ботанические препараты (см. «Стандартизированное лечение ревматоидного артрита») могут использоваться у пациентов с поражением периферических суставов при АС, для которых вышеуказанное лечение неэффективно, однако их эффективность при медиальной артропатии неясна и требует дальнейшего изучения.
(6) Хирургическое лечение
Сужение суставного пространства, анкилоз и деформация, вызванная поражением тазобедренного сустава, являются основными причинами инвалидности при этом заболевании. Для улучшения функции сустава и качества жизни тотальная артропластика тазобедренного сустава является наилучшим вариантом. У большинства пациентов боль в суставе контролируется, у некоторых функция сустава нормальная или близкая к нормальной, а 90% пациентов живут более 10 лет.