В норме щитовидная железа расположена в передней шейной области, по обе стороны от трахеи, поэтому большинство операций на щитовидной железе проводится в области шеи. Однако существуют исключительные щитовидные железы, которые из-за разницы в анатомическом расположении могут напрямую влиять на многочисленные кровеносные сосуды и нервы в шее, что может быть чрезвычайно сложным для хирургического мастерства хирурга. Здесь мы рассказываем о редком хирургическом вмешательстве при огромном ретростернальном зобе, который сдавливает трахею, давит на пищевод и иннервирует возвратный гортанный нерв. Пациентом был мужчина 46 лет. Двусторонние узлы щитовидной железы были обнаружены на УЗИ в местной больнице два года назад, и тогда их не приняли всерьез. Год назад у него постепенно появилось ощущение инородного тела и обструкция при глотании. Основные хирургические риски для пациента: 1. Ретростернальный зоб — это простое увеличение щитовидной железы или опухоль щитовидной железы, расположенная за грудиной или в средостении. Как правило, 50% щитовидных желез располагаются в ретростернальном пространстве, чтобы определить ретростернальный зоб. У этого пациента при визуализации 80% ткани щитовидной железы было обнаружено в ретростернальном пространстве, а субтиреоидная железа непосредственно прилегала к дуге грудной аорты, крупнейшему сосуду, выходящему из сердца, и ее трем основным ветвям, и пациент мог бы умереть мгновенно, если бы крупные сосуды были разорваны во время хирургической диссекции. 2. В большинстве случаев при ретростернальном зобе операция может быть выполнена на шее через шейный разрез путем освобождения железы и вытягивания щитовидной железы, которая выступает в грудную полость. Однако, поскольку у данного пациента 80% щитовидной железы расположено в грудной полости, 20% железы в шее не обеспечивают точку опоры, и тракция 80% железы вниз к шее затруднена. Кроме того, 80% железы удаляется через шею вниз, что очень затрудняет визуальную экспозицию и делает операционное пространство чрезвычайно узким, вплоть до создания «эффекта канала», что очень затрудняет выполнение таких простых операций, как наложение швов и гемостаза. В дополнение к шейному разрезу необходимо разделить тело грудины и рассечь медиастинальную плевру, чтобы полностью обнажить операционное поле и завершить операцию. Однако торакальный подход является очень инвазивным и может повредить окружающие кровеносные сосуды, нервы, трахею и пищевод, а также повлиять на функцию легких пациента. Возвратный гортанный нерв — важный нерв, иннервирующий голосовые связки, и один из самых важных шейных нервов, вызывающих беспокойство во время операции на щитовидной железе. Правый возвратный гортанный нерв идет от блуждающего ствола на уровне правой подключичной артерии, по диагонали к шее, затем вверх по трахеоэзофагеальной борозде и постепенно в гортань, а левый возвратный гортанный нерв ответвляется от блуждающего ствола на уровне дуги аорты и идет вверх по трахеоэзофагеальной борозде к задней части шеи. Хотя ход левого и правого гортанных возвратных нервов не одинаков, оба они проходят дорсально в щитовидной железе вдоль паратрахеоэзофагеальной борозды. Предоперационная КТ показала, что ретростернальный зоб у этого пациента возник в правой щитовидной железе, увеличенная железа распространялась в грудную полость точно вдоль трахеоэзофагеальной борозды задним ходом к трахее, и железа должна была находиться в непосредственной близости от возвратного гортанного нерва. 4. Ретростернальный зоб у этого пациента возник в правой щитовидной железе, но из-за размера железы она сильно сдавливала и сжимала трахею и пищевод слева, а часть железы даже удивительным образом распространилась в заднюю часть пищевода. В клинической практике нередки случаи случайного повреждения пищевода при операциях на щитовидной железе. У данного пациента часть железы располагалась позади пищевода, поэтому пищевод также пришлось освобождать во время резекции, а если операция проводилась на шее, то операционное пространство было крайне узким и поле зрения было значительно ограничено. 5. огромный постгрудной зоб, очевидно, сдавливает окружающие ткани, вызывая отклонение паращитовидных желез и других важных органов от их нормального анатомического положения, особенно паращитовидных желез в правом нижнем полюсе, которые не могут быть идентифицированы под прямым зрением и могут быть легко повреждены во время операции, что приводит к серьезным осложнениям. 6. из-за длительного сдавливания огромного ретростернального зоба, которое приводит к размягчению трахеального хряща, после удаления щитовидной железы трахея без поддержки щитовидной железы может провалиться в трахеальный хрящ, что приведет к послеоперационной асфиксии и необходимости трахеотомии. Из-за огромного хирургического риска пациент был госпитализирован в больницу и проконсультирован специалистами из отделения анестезии, торакальной и кардиохирургии и отделения интенсивной терапии. Директор отделения торакальной хирургии пришел к выводу, что огромный ретростернальный зоб, который на 80% распространяется в грудную полость, будет очень трудно оперировать через шею и это будет почти «невыполнимая задача». Однако после долгих бесед с семьей было принято решение пойти на риск и выполнить удаление этого огромного ретростернального зоба через разрез на шее. В июле 2015 года в Главной больнице главным хирургом была проведена резекция гигантского ретростернального зоба. Во время интраоперационного исследования правая щитовидная железа распространилась вдоль правой трахеопищеводной борозды в сторону грудной полости, плотно прилегая к окружающим тканям, что сделало невозможным обнажение и защиту правого возвратного гортанного нерва на всем протяжении. Интраоперационно с семьей снова поговорили и предупредили, что правый возвратный гортанный нерв сохранить не удастся и что после операции может возникнуть охриплость, а также что сотрудничество и понимание со стороны семьи является важным фактором успеха операции. Через шейный разрез были преодолены трудности, связанные со зрительным полем и тесным операционным пространством, трахея и пищевод были полностью освобождены, а правая нижняя паращитовидная железа была защищена путем полного иссечения с большим терпением, что привело к успешной радикальной резекции правой щитовидной железы и всей ретростернальной щитовидной железы. После полного удаления опухоли операция на этом не закончилась. Чтобы максимально улучшить качество жизни пациента, директор полностью освободил два отрезанных конца правого возвратного гортанного нерва и восстановил правый возвратный гортанный нерв с помощью микрохирургической техники, используя хирургический шов из полипропилена 6-0 Prolene диаметром всего 20 микрон (мкм). Шов 6-0 Prolene тоньше половины волоса (средний диаметр 50 мм), поэтому реконструкция нерва требовала большого терпения и солидных микрохирургических навыков. Пациент хорошо восстановился после операции без каких-либо осложнений, а благодаря восстановлению и реконструкции возвратного гортанного нерва во время операции, голос пациента не был значительно охрипшим после операции, и он был выписан через 2 дня после операции. Сложность в данном случае заключалась в том, что такой большой ретростернальный зоб сдавливал нервы, трахею и пищевод, а нижний конец захватывал дугу грудной аорты и верхушку легкого, что могло привести к непоправимым повреждениям, если бы операция не была выполнена аккуратно. Результат был достигнут благодаря тщательному предоперационному анализу данных визуализации, индивидуальному планированию операции в сочетании с тщательным периоперационным ведением, тщательными хирургическими манипуляциями и отличным послеоперационным уходом.