Рак толстой кишки является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае, занимая пятое место среди десяти видов распространенных раковых заболеваний, а заболеваемость раком толстой кишки в последние годы постепенно увеличивается в связи с изменениями в структуре питания. Среди них рак толстой кишки более очевиден.
По данным Шанхайского реестра опухолей Китая, годовой уровень заболеваемости в 1960 году составлял 6,66/100 000 населения, что составляло 5,3% всех злокачественных опухолей, а в 1970-х годах он вырос до 20,37/100 000 населения. Более того, заболеваемость раком прямой кишки снизилась, а раком толстой кишки постепенно увеличилась. Шанхайская статистика соотношения рака прямой кишки и рака толстой кишки, 1,07:1 для мужчин и 1,12:1 для женщин, возрастная группа заболеваемости колоректальным раком между 30 и 60 годами, 1564 случая как возрастной анализ, между 31 и 60 годами, 1564 случая как возрастной анализ, те в возрасте от 31 до 60 лет составили 69%.
В мире заболеваемость и смертность от колоректального рака наиболее высока в Дании, Люксембурге и Новой Зеландии, с ежегодным уровнем заболеваемости 20/100 000 человек, занимая второе место по заболеваемости и смертности среди злокачественных опухолей.
Это заболевание относится к «грязному яду», «влажному теплу нижнего цзяо», «кишечному ветру», «запертому геморрою» и «кишечной селезенке» в китайской медицине. Она относится к категории «кишечная токсичность», «влажное тепло нижнего цзяо», «кишечный ветер», «запирающий анальный геморрой», «кишечная цинь» и другие заболевания. Китайская медицина понимает этиологию и патогенез колоректального рака из внутренних и внешних факторов. К внешним факторам относятся холодный гость снаружи кишечника; или долгое сидение на болоте; или бесконтрольное питание, употребление жирной, сладкой и густой пищи, повреждающее селезенку и желудок, теряющее функцию транспортировки и трансформации, из-за чего сырость и тепло растут внутри, а тепловой яд поступает в толстую кишку и становится отечным. Из-за депрессии и беспокойства селезенка и желудок теряют гармонию, сырость и тепло накапливаются в кишечнике, что вызывает застой крови и опухоль. Таким образом, это заболевание вызвано внутренним дефицитом положительной энергии, внутренним накоплением сырости и токсичности, а также застоем крови и ци.
1. Диагностика
1.1 Клинические проявления
1.1.1 Симптомы и признаки: рак толстой кишки не имеет явных симптомов на ранней стадии, иногда он может протекать бессимптомно в течение многих лет, а клинические проявления связаны с расположением, размером и вторичными изменениями опухоли. Обструктивные симптомы рака левой половины ободочной кишки встречаются чаще, чем правой, а при раке правой половины ободочной кишки преобладают токсические симптомы, анемия и масса живота. Клиническая частота рака правой половины толстой кишки наиболее распространена в порядке убывания массы живота, боли в животе и анемии; рак левой половины толстой кишки наиболее распространен в порядке убывания крови, боли в животе и частоты стула; рак прямой кишки наиболее распространен в порядке убывания крови, частоты стула и деформации стула.
1.1.1.1 Кровь в стуле: объем кровотечения при раке левой половины толстой кишки больше, в основном стул с кровью телесного цвета; при раке прямой кишки может быть гнойный и кровавый стул из-за вторичной инфекции на поверхности, в то время как стул правой половины толстой кишки жидкий, поэтому объем кровотечения меньше, а цвет меняется из-за смешивания в стуле, иногда джем-подобный, стул с кровью телесного цвета встречается реже, и у большинства пациентов положительная оккультная кровь.
1.1.1.2 Боль в животе: боль в животе может появиться на ранней стадии и ее легко игнорировать. Рост опухоли значительных размеров или инфильтрация кишечной стенки, вызывающая кишечную непроходимость, может привести к пароксизмальным спазмам в животе с симптомами кишечной непроходимости. Сильная анальная боль может быть вызвана вторжением рака прямой кишки в анальный канал, у некоторых пациентов может возникнуть острый перитонит из-за перфорации опухоли, а у пациентов в преклонном возрасте вторжение в окружающую заднюю брюшную стенку может вызвать сильную боль в соответствующей области.
1.1.1.3 Изменение привычки к дефекации: часто это самый ранний симптом. Сама опухоль выделяет слизь, а вторичные воспалительные изменения не только увеличивают количество слизи в стуле, но и стимулируют перистальтику кишечника, что увеличивает количество дефекаций и делает стул бесформенным или тонким.
1.1.1.4 Абдоминальная масса: Когда диагноз рака толстой кишки установлен, некоторые пациенты уже ощупывают брюшную массу. Злокачественность рака толстой кишки низкая по сравнению с другими опухолями желудочно-кишечного тракта, и распространения не происходит, когда локальный рост достигает значительного объема.
1.1.1.5 Анемия: основной причиной анемии является кровотечение при раке, вызванное хронической кровопотерей. В основном это наблюдается при раке правой гемиколэктомии. На поздней стадии заболевания анемия связана с недоеданием и системным потреблением. В это время пациента сопровождают истощение и слабость, гипопротеинемия и другие истощающие проявления.
1.1.1.6 Другие: Рост опухоли вызывает сужение или даже полную закупорку просвета кишечника, что может привести к кишечной непроходимости. Инвазия опухоли в окружающие органы может вызвать внутренние свищи, такие как гастроколический свищ, коло-везикальный свищ, коло-вагинальный свищ, острая перфорация опухоли может вызвать симптомы острого перитонита, а метастазы могут вызвать симптомы метастазирования.
1.2 Вспомогательное обследование
1.2.1 Ректальная пальпация: Легко и просто обнаружить образования в прямой кишке в пределах 7-8 см от ануса, а если попросить пациента задержать дыхание, чтобы увеличить давление в брюшной полости, то можно достичь и более высоких участков. Большинство видов рака прямой кишки можно обнаружить с помощью ректальной диагностики.
1.2.2 Эндоскопия: включает проктоскопию, сигмоидоскопию и фиброоптическую колоноскопию. Проктоскопия наиболее удобна при опухолях в нижнем отделе прямой кишки, при этом не требуется подготовка кишечника. Сигмоидоскопия позволяет осмотреть всю прямую кишку и часть сигмовидной кишки в пределах 25 см от анального края. Для пациентов, находящихся на расстоянии более 25 см от анального края, фиброоптическая колоноскопия в настоящее время является наиболее надежным методом исследования.
1.2.3 Рентгеновское исследование: Это наиболее распространенный и эффективный метод диагностики колоректального рака. В настоящее время рентгенография толстой кишки с двойным контрастированием является предпочтительным методом диагностики колоректального рака.
1.2.4 КТ-диагностика: Предоперационное КТ-исследование рака толстой кишки помогает судить о стадии заболевания и возможности резекции.
1.2.5 МРТ-исследование: то же самое, что и КТ-исследование.
1.2.6 Ультразвуковое исследование типа В.
1.3 Критерии диагностики
Клинические симптомы и признаки в сочетании с анальным пальцевым исследованием, рентгеновской бариевой клизмой и различными эндоскопическими исследованиями могут выявить опухоль, патологоанатомическое исследование может подтвердить диагноз, а анализ кала играет вспомогательную диагностическую роль.
1.4 Дифференциальная диагностика
Поскольку клинические проявления колоректального рака неспецифичны, многие неопластические заболевания могут иметь симптомы и признаки, сходные с симптомами и признаками колоректального рака. При раке правой половины ободочной кишки может наблюдаться боль в правой нижней части живота, образование в брюшной полости и т.д. Иногда его необходимо дифференцировать от аппендицита, аппендикулярного абсцесса, туберкулеза кишечника и болезни Крона. У некоторых пациентов с раком толстой кишки первым симптомом является анемия. У некоторых пациентов может быть ошибочно диагностирован язвенный колит или шистосомозная гранулема. Колоноскопия может их дифференцировать.
При раке прямой и сигмовидной кишки наблюдается гнойно-кровянистый стул и неотложные состояния, и у значительного числа пациентов ошибочно диагностируются «дизентерия» и «энтерит». Пациенты с гнойно-кровянистым стулом должны быть дополнительно обследованы в следующих случаях: 1.
1. Сезон эпидемии неинфекционных заболеваний;
2. В стуле больше крови, чем гноя;
3. Лечение воспаления неэффективно или рецидивы после появления эффекта;
4. Пациент старше;
5. Стойкий положительный результат анализа кала на оккультную кровь.
Рак прямой кишки с кровотечением в качестве первого симптома может быть легко ошибочно диагностирован как «геморрой», и его следует отличать с помощью рутинного анального пальцевого исследования.
1.5 Стадирование и стадирование
С тех пор как в 1935 году Dukes предложил схему стадирования рака прямой кишки, появилось множество модифицированных схем стадирования Dukes. Однако основные принципы стадирования по Дьюксу по-прежнему признаны на международном уровне.
Стадия А по Дьюксу — рак не проникает в мышечный слой, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют.
Стадия В по Дьюксу — рак проник глубоко в мышечный слой и может инвазировать плазматическую мембрану, экстраплазматическую мембрану или периректальную ткань, но метастазы в лимфатические узлы отсутствуют.
Стадия С по Дьюксу — рак сопровождается метастазами в лимфатических узлах.
Стадия С1: рак с метастазами в лимфатические узлы в теменной и брыжеечной областях;
Стадия С2: рак с метастазами в лимфатические узлы в месте перевязки брыжеечной артерии.
Стадия D — рак с метастазами в отдаленные органы, неизлечимый или нерезектабельный после резекции из-за обширной местной инфильтрации или обширного метастазирования в лимфатические узлы.
Клиническое стадирование TNM (UICC 1997)
T Первичная опухоль
Tx Первичная опухоль не может быть определена
T0 Первичная опухоль не обнаружена
T1s Карцинома in situ: расположена в слизистом слое или инвазирует lamina propria
T1 Опухоль проникает в подслизистый слой
T2 Опухоль проникает в мышечный слой
T3 Опухоль инвазирует мышечный слой до субплазмы, или инвазирует параколон или параректальную ткань, но не проникает в брюшину
T4 Опухоль непосредственно инвазирует другие органы или структуры и/или проникает в брюшину висцерального слоя
N Местные лимфатические узлы
Nx Местные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в местных лимфатических узлах
N1 1-3 местных метастаза в лимфатических узлах
N2 4 и более местных метастазов лимфатических узлов
M Отдаленные метастазы
Mx Невозможно оценить отдаленные метастазы
M0 с отдаленными метастазами
Клиническое стадирование.
Стадия 0
T1s
N0
M0
I стадия
T1
N0
M0
T2
N0
M0
DukesA
Фаза II
T3
N0
M0
DukesB
T4
N0
M0
Фаза III
Любая T
N1
M0
Любая T
N2
M0
DukesC
Фаза IV
Любая Т
Любой N
M1
DukesD
2.Когнитивные признаки
2.1 Настой влажного тепла: боль в животе временами, дизентерия с красным и белым цветом, одышка, видимая лихорадка, тошнота и сухость в груди, красный язык с желтым жирным налетом, скользкий пульс.
2.2 Внутренняя непроходимость из-за застоя: боль в животе, дизентерия с гноем и кровью, одышка, комок в животе твердый и неподвижный, раздражительность и жажда, пурпурный язык или петехии, желтый мех или сухость с небольшим количеством жидкости, нитевидный пульс.
2.3 Дефицит ян селезенки и почек: усталость, холодные и сонные конечности, болезненность и слабость в талии и коленях, понос в пятую смену, толстый и светлый язык, белый и жирный налет, впалый и тонкий пульс.
2.4 Дефицит ци и крови: белое лицо, недостаток энергии и слабость, или даже большое отхождение мяса, несформированный стул или анальное смещение, бледный язык с тонким белым налетом, слабый пульс.
3.Лечение
3.1 Лечение китайской медициной
3.1.1 Дискриминационное лечение
3.1.1.1 Показания к применению настойки сырого тепла
Лечение: Очищение от жара и избавление от сырости.
Формула: Bai Tou Weng Tang с добавлением и уменьшением. Sophora japonica 9 г, Diyu 9 г, Baitou wong 12 г, Fructus septica 15 г, Angelica sinensis 9 г, Fangfeng 9 г, Huangbai 9 г, Baiying 9 г, Shengcoi 30 г, Horsetail 12 г.
3.1.1.2 Признаки внутренней обструкции застоями и токсинами
Лечение: Устранение застоя крови и токсинов.
Формула: Sophora Jiao Di Yu Tang с добавлением и вычитанием. Гуйвэйвэй 6 г, красный пион 9 г, ядро персика 9 г, сафлор 6 г, жимолость 9 г, форзиция 9 г, байинг 9 г, цветок саранки 9 г, сырая земля 12 г, септория 15 г.
3.1.1.3 Признаки дефицита Ян в селезенке и почках
Лечение: Укрепление селезенки и оздоровление почек.
Формула: Формула селезенки и почек с добавлением и вычитанием. Хуан Ци 30 г, Хуан Цзин 15 г, Фруктус Личи 15 г, Семена Кускута 15 г, Атрактилодес Макроцефала 12 г, Пория 12 г, Фруктус Циперус 15 г, Семена Циперус 30 г, Бай Ин 12 г, Софора Флавесценс 9 г, Фруктус Сулькус 15 г.
3.1.1.4 Признаки двойного дефицита Ци и Крови
Лечение: Тонизирование Ци и питание Крови.
Формула: Bajhen Tang с добавлением и вычитанием.
3.1.2 Часто используемые китайские патентованные лекарства
Цзянь пунш селезенки и почек, 30 г (1 пакетик) каждый раз, принимается перорально, два раза в день.
Капсулы Чжэньци Фучжэн, 3-6 капсул в день, принимаются перорально, 3 раза в день.
Таблетки Ligia, 5 мг на один раз, принимаются перорально, 3 раза в день.
Pingxiao Tablets, 6 таблеток в день, принимаются перорально, 3 раза в день.
Huaqansu Tablet, 4-6 г перорально каждый раз, 3 раза в день.
Капсулы Jinlong, 3-4 капсулы перорально 3 раза в день.
Sambucus Erythrina Punch, 20 г на прием, перорально, 3 раза в день.
Таблетки женьшеня и астрагала, по 4-6 таблеток на прием, перорально, 3 раза в день.
Цветки сливы остроконечной, по 2 таблетки на дозу, перорально, 3 раза в день.
Инъекция элеутерококка, 0,4~0,6 добавляют в 500 мл глюкозы или физраствора в успокоительной капельнице, 1 раз в день, 15 раз за 1 цикл.
Инъекция Хуачанина, 20 мл добавляют к 500 мл глюкозы или физраствора в успокоительной капельнице, 1 раз в день, 28 раз за 1 цикл.
Добавление 50-100 мл к 500 мл глюкозы или физраствора в качестве седативной капельницы, 1 раз в день, 15 раз за 1 цикл.
Инъекция основы горького женьшеня, 20 мл в 250 мл глюкозы или физраствора, 1 раз в день, 10 раз за цикл.
Вышеперечисленные препараты могут быть скорректированы в зависимости от состояния пациента.
3.2 Западное медицинское лечение
3.2.1 Хирургическое лечение
3.2.1.1 Рак толстой кишки: хирургическая резекция, насколько это возможно. Если поражение ограничивается слизистой или подслизистым слоем и нет метастазов в лимфатических узлах, после операции необходимо регулярное наблюдение; если поражение выходит за пределы мышечного слоя или имеет метастазы в лимфатических узлах, после операции необходима адъювантная химиотерапия.
3.2.1.2 Рак прямой кишки: хирургическая резекция, насколько это возможно. Если поражение инвазирует параректальную ткань, предоперационная лучевая терапия может быть выбрана в зависимости от ситуации; если поражение инвазирует глубокий мышечный слой или имеет метастазы в лимфатических узлах после операции, послеоперационная лучевая терапия целесообразна, а химиотерапия регулярно проводится после лучевой терапии.
3.2.1.3 Метастазы в печень при колоректальном раке: тех, кого можно оперировать, следует оперировать как можно чаще. Для тех, кто не может быть прооперирован, возможно проведение химиотерапии с канюляцией печеночной артерии (эмболизация).
3.2.2 Химиотерапия
Часто используемый режим химиотерапии: CF+5-FU, оксалат платины+CF+5-FU, CPT-11+ CF+5-FU. Через 2-4 недели после операции начинают химиотерапию и завершают 4-6 циклов после операции.
3.2.3 Иммунобиологическая терапия
Наряду с применением радиотерапии, химиотерапии и китайской медицины, для улучшения иммунной функции организма будет использоваться биологическое лечение тимидином, иммунной рибонуклеиновой кислотой, IL-2 и интерфероном.
3.2.4 Радиотерапия
Колоректальный рак можно лечить предоперационной и послеоперационной радиотерапией, поздней паллиативной радиотерапией и внутренним облучением.
3.2.5 Таргетная терапия
Наиболее используемыми таргетными препаратами при колоректальном раке с впечатляющими результатами являются цетуксимаб и бевацизумаб.