I. Основные понятия и принципы
* Подагра — это группа заболеваний, вызванных нарушениями пуринового обмена и/или снижением выведения мочевой кислоты
* Когда уровень мочевой кислоты в крови остается высоким или быстро колеблется, ураты кристаллизуются в тканях и вызывают признаки и симптомы подагры
*Острый подагрический артрит нетрудно диагностировать клинически, а наличие кристаллов урата в синовиальной жидкости или камней при подагре является «золотым стандартом» диагностики
*Интермиттирующие периоды могут протекать бессимптомно. Образование подагрических камней является признаком хронической фазы заболевания, во время которой может происходить эрозия и разрушение суставного хряща и кости.
* У больных подагрой могут наблюдаться поражения почек, такие как нефропатия мочевой кислоты и мочекислые мочевые камни.
* Пациенты с подагрой должны контролировать свой рацион питания
* Колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды могут быть использованы в острой фазе для быстрого контроля симптомов.
* Интермиттирующая и хроническая фазы должны лечиться долгосрочными препаратами, понижающими мочевую кислоту, чтобы контролировать мочевую кислоту в крови на нормальном уровне
(Гиперурикемия определяется как мочевая кислота в сыворотке крови более 417 мкмоль/л у мужчин и 357 мкмоль/л у женщин)
II. Характеристика каждой стадии, диагностика и лечение
(I) Острый подагрический артрит
При острых приступах часто присутствуют следующие триггеры.
(1) Обильное употребление алкоголя или употребление продуктов, богатых пуринами;
(2) Перенапряжение или растяжение суставов;
(3) Эмоциональный стресс или психическая стимуляция;
(4) воздействие холода и влаги; (5) операция или травма;
(6) Вызванные лекарствами, например, применение диуретиков;
(7) Химиотерапия или радиотерапия при раке.
Начало заболевания обычно быстрое, первый приступ часто начинается рано утром и обычно затрагивает только отдельные периферические суставы. Первый метатарзофаланговый сустав является первым суставом примерно в 50% случаев. В течение болезни первый метатарзофаланговый сустав вовлекается примерно у 90% пациентов. Суставы болезненны, покрасневшие и даже блестящие, иногда с расширенными венами и петехиями, движения ограничены. Местные симптомы быстро ухудшаются и могут достигнуть пика в течение нескольких часов, делая невыносимым лежание и ворочание пациента. Она часто сопровождается общим дискомфортом, даже ознобом и дрожью, повышением температуры тела.
Высокая температура 39°C и выше, сопровождающаяся тахикардией, часто ошибочно диагностируется как инфекционное заболевание, например, денге. После первого приступа легкие случаи заболевания проходят самостоятельно в течение нескольких часов или 1-2 дней, в то время как более тяжелые случаи сохраняются в течение нескольких дней или недель, а затем проходят. После стихания воспаления кожа на месте поражения становится темно-красной и слегка фиолетовой, кожа сморщивается, сопровождается шелушением и легким почесыванием, а затем постепенно восстанавливается.
В процесс могут быть вовлечены все суставы конечностей, кроме суставов пальцев ног, но чаще всего это суставы нижних конечностей, и чем дистальнее повреждены суставы конечностей, тем характернее симптомы. Распределение вовлечения суставов и соотношение их состава представлено в 879 случаях в Китае в следующем порядке: первый палец ноги (58,7%), большой палец ноги (11,7%), пястно-фаланговые и межфаланговые (8,9%), голеностоп (8,7%), колено (3,9%) и запястье (2,8%), другие суставы встречаются редко.
После ремиссии острого подагрического артрита рецидив часто возникает в течение 1 года. Частота рецидивов сильно варьирует среди людей. Согласно результатам анализа 1289 случаев, 62% рецидивов произошли в течение 1 года, 16% — между 1 и 2 годами, 11% — между 2 и 5 годами, 4% — между 10 годами и 7% — без рецидивов.
Лечение острого подагрического артрита: постельный режим, возвышение пораженной конечности, избегание нагрузки. Воздержитесь от приема препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты, чтобы избежать колебаний уровня мочевой кислоты в крови, продлевающих приступы или вызывающих метастатическую подагру.
(1) Колхицин: подавляет химию воспалительных клеток и эффективен для остановки воспаления и облегчения боли. Его следует применять рано, и большинство пациентов почувствуют значительное облегчение боли в течение 24 часов после приема. 0,5 мг/ч или 1 мг/2 ч следует принимать внутрь до тех пор, пока не появится один из трех признаков прекращения приема препарата.
(i) Значительное облегчение боли и воспаления;
② Тошнота и рвота, диарея и т.д.;
Если колхицин не переносится пищеварительным трактом, его также можно ввести внутривенно, разведя 1 мг колхицина в 0,9% растворе хлорида натрия до 20 мл и вводя медленно (>2-5 минут). В дополнение к желудочно-кишечным реакциям, лейкопения, апластическая анемия, гепатоцеллюлярное повреждение, выпадение волос и т.д. С осторожностью применять при почечной недостаточности.
(2) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): используются чаще, чем колхицин, при острых приступах, обычно начинают с полной дозы и снижают ее после стихания симптомов. Можно использовать индометацин, диклофенак и т.д. Наиболее распространенными побочными эффектами являются желудочно-кишечные симптомы, которые также могут усугубить почечную недостаточность, повлиять на функцию тромбоцитов и т.д. Противопоказан при активных пептических язвах. Диспергируемые таблетки набуметона можно использовать, если у вас проблемы с желудком (меньше раздражают желудок)
(3) Глюкокортикоиды: обычно используются при неэффективности или непереносимости колхицина и НПВС. АКТГ 25μ внутривенно капельно или 40-80μ внутримышечно, при необходимости повторно; или преднизон 20-30 мг ежедневно, постепенно снижая дозу и прекращая через 3-4 дня. Более новым препаратом, доступным в Китае, является бетаметазона натрия фосфат инъекционный.
(II) Интервал между подагрой
После того, как острый приступ подагры проходит, обычно нет никаких очевидных последствий, иногда наблюдается только углубление пигментации кожи в месте приступа, темно-красный или фиолетовый цвет, шелушение и зуд, что называется бессимптомным интервалом. У большинства пациентов после первого приступа наступает длительный интервал, продолжающийся 6 месяцев-2 года (у некоторых 5-10 лет), хотя продолжительность интервала сильно варьируется.
Хотя эта фаза обычно протекает бессимптомно, уровень мочевой кислоты в крови часто повышен. Если не принять меры по контролю уровня мочевой кислоты в крови, последующие приступы становятся более частыми, несколько раз в год, с длительной продолжительностью симптомов, такой, что полная ремиссия невозможна, и в процесс вовлекается все больше суставов, а у некоторых пациентов — крестцово-подвздошный, грудной или шейный отделы позвоночника. Даже бурсы, сухожилия и сухожильные влагалища вокруг суставов откладываются с солями мочевой кислоты, и симптомы становятся все более атипичными, постепенно переходя в хроническую фазу. Важно пить много воды и щелочной газировки, а также регулярно проверять уровень мочевой кислоты в крови и поддерживать его в пределах нормы.
(iii) Каменная стадия хронической подагры
Камни при подагре появляются через 10 лет после начала заболевания и являются признаком того, что болезнь переходит в хроническую форму, и могут находиться в суставах, околосуставных областях, подкожной клетчатке и внутренних органах. Они проявляются в виде камней мочевой кислоты в почках и отложений мочевой кислоты в капсулах суставов по всему телу (см. рисунок). Хроническая артритическая фаза: Повторные отложения уратов вызывают хроническую реакцию, похожую на инородное тело, в местных тканях, окруженное моноцитами, эпителиальными клетками и макрофагами, с разрастанием фиброзной ткани, образующей узелки, называемые подагрическими камнями.
Обычно они находятся в ушной раковине, но также часто встречаются вокруг суставов, таких как пальцы ног, пальцы рук, запястья, лодыжки и локти, и приподняты под кожей. Когда подагрические камни возникают в суставах, они могут вызвать эрозию и разрушение суставного хряща и кости, реактивную гиперплазию, фиброз периартикулярной ткани и постоянные боли в суставах, припухлость, анкилоз, деформацию и даже перелом, что называется подагрическим хроническим артритом.
Нефропатия мочевой кислоты: Отложение кристаллов урата в почечной ткани, особенно в почечном медулле и конусе, может привести к хроническому интерстициальному нефриту, который деформирует, атрофирует, фиброзирует и склерозирует почечные канальцы, что в свою очередь вовлекает гломерулярное сосудистое русло. Он проявляется в виде снижения канальцевой концентрации, повышенной ноктурии, низкого удельного веса мочи, гематурии, протеинурии, боли в спине, отеков, гипертонии и прогрессирующей почечной недостаточности.
Важно отметить, что почти у всех пациентов с подагрой имеется поражение почечной патологии и примерно у 1/3 пациентов клинически присутствуют почечные симптомы, которые могут проявляться в любой момент течения подагры. В дополнение к повреждению почек, вызванному хроническим выпадением солей мочевой кислоты, вызывает беспокойство острая гиперурикемическая нефропатия: она чаще всего возникает вторично после гиперурикемии, в основном после лучевой и химиотерапии опухолей, с внезапным и выраженным повышением уровня мочевой кислоты в крови и большим количеством кристаллов мочевой кислоты, откладывающихся в почечных канальцах, собирательных протоках, почечных лоханках и мочеточниках, вызывая обширную и тяжелую обструкцию мочевых путей, проявляющуюся олигурией, анурией и острой почечной недостаточностью, с большим количеством кристаллов мочевой кислоты, видимых в моче. красные кровяные тельца.
(iv) Лечение в интермиттирующей и хронической фазах.
Целью является контроль мочевой кислоты в крови на нормальном уровне. Существует два типа препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, один из которых является препаратом, способствующим выведению мочевой кислоты, а другой — ингибитором выработки мочевой кислоты, и оба они имеют доказанную эффективность. Для предотвращения острого артрита, вызванного быстрым снижением уровня мочевой кислоты в крови, необходимо начинать с небольшой дозы и постепенно увеличивать ее до терапевтической, а затем, после того как она начнет действовать, переходить на поддерживающую дозу, чтобы уровень мочевой кислоты в крови долгое время оставался ниже 327 мкмоль/л (5,5 мг/дл).
Экскреторные агенты мочевой кислоты: ингибируют реабсорбцию мочевой кислоты проксимальными почечными канальцами для облегчения выведения мочевой кислоты. Поскольку большинство пациентов с подагрой относятся к типу со сниженной экскрецией мочевой кислоты, этот класс препаратов предпочтителен для пациентов с нормальной или умеренно нарушенной функцией почек (неэффективен при клиренсе эндогенного креатинина <30 мл/мин), отсутствием мочевых камней и нефропатии мочевой кислоты. Принимайте щелочные препараты, такие как бикарбонат натрия по 1~2 г 3 раза в день или щелочную комбинацию по 10 мл 3 раза в день для поддержания pH мочи около 6,5 (но не слишком щелочной, чтобы предотвратить образование кальциевых камней) и пейте много воды для поддержания мочеиспускания. Бензбромарон - это новый тип препарата для выведения мочевой кислоты. 50 мг один раз в день, постепенно увеличивая до 100 мг один раз в день. Основные побочные эффекты: желудочно-кишечные реакции, такие как диарея, иногда сыпь, аллергический конъюнктивит и гранулоцитопения. Ингибиторы выработки мочевой кислоты: ингибирует ксантиноксидазу, блокирует превращение ксантина в мочевую кислоту и снижает выработку мочевой кислоты. Используется при гиперурикемии с избыточной выработкой мочевой кислоты или для тех, кому не подходят препараты, выводящие мочевую кислоту. Препаратом-представителем является Аллопуринол 100 мг один раз в день, постепенно увеличивая до 100 мг-200 мг три раза в день; до 300 мг также можно принимать один раз в день, более 300 мг можно принимать перорально в разделенных дозах. Основные побочные эффекты: желудочно-кишечные реакции, кожная сыпь, лекарственная лихорадка, подавление костного мозга, поражение печени и почек, иногда серьезные токсические реакции. При почечной недостаточности доза должна быть снижена. Необходимо регулярно проверять функции печени и почек, анализы крови и мочи. Относительно побочные эффекты препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты, значительно меньше, чем у препаратов, подавляющих выработку мочевой кислоты, и в меньшей степени, поэтому препараты, подавляющие выработку мочевой кислоты, являются следующими по важности препаратами, на которые следует обратить внимание. (v) Лечение почечных повреждений Лечение поражений почек: помимо активного контроля уровня мочевой кислоты в крови, важно подщелачивать мочу, больше пить и чаще мочиться. При подагрической нефропатии следует избегать применения тиазидных диуретиков, тахифилаксии и диуретической кислоты, которые влияют на выведение мочевой кислоты, при использовании диуретиков можно выбрать спиронолактон (Амфотерицин) и др. Также можно использовать ингибитор карбоновой ангидразы ацетазоламид, который оказывает как мочегонное, так и ощелачивающее действие на мочу. Для снижения артериального давления можно использовать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, а бета-блокаторы и антагонисты кальция, которые снижают почечный кровоток, следует избегать. Что касается камней мочевыводящих путей, содержащих мочевую кислоту, большинство из них можно растворить и вывести спонтанно, в то время как крупные и неподвижные камни можно лечить с помощью экстракорпоральной литотрипсии или хирургического вмешательства. При острой нефропатии мочевой кислоты лечение должно проводиться с учетом острой почечной недостаточности, за исключением применения аллопуринола для активного снижения мочевой кислоты в крови. При хронической почечной недостаточности лечение такое же, как и при других заболеваниях почек в конечной стадии. Ошибочная диагностика и недодиагностика подагры В зарубежных странах, поскольку подагра более распространена, врачи часто диагностируют заболевания, не связанные с подагрой, как подагру. Однако в Китае, поскольку подагра встречается относительно редко, ее часто диагностируют как не подагрическое заболевание. Подагрический артрит чаще всего ошибочно диагностируется как ревматоидный артрит в острой фазе и ревматоидный артрит в межэпизодной фазе. Хирурги часто ошибочно диагностируют подагру как денге, целлюлит, септический артрит, травматический артрит и т.д. Ключевым моментом является эффективность лечения пенициллином, который является основной причиной длительной ошибочной диагностики. При камнях мочевыводящих путей с мочевой кислотой в сочетании с подагрой, поскольку мочекаменная болезнь может быть первым симптомом подагры, легко ошибочно диагностировать подагру как простые камни мочевыводящих путей и пропустить диагноз подагры. Разрыв подагрического узелка, выделяющего меловой материал, ошибочно диагностируется как остеомиелит или туберкулезный абсцесс. IV. Таблица. Таблица содержания пуринов в обычных продуктах питания Классификация Продовольственная группа Примеры продуктов питания Продукты с высоким содержанием пуринов (150-1000 мг/100 г) Мясо животных Печень, кишечник, поджелудочная железа, сердце, желудок, почки и другие органы животных, густые супы Водные продукты Рыба (морская рыба, такая как сардины, анчоусы, скумбрия, акула, мурена, гребешки, помфрет и т.д., рыбья кожа, рыбья икра, сушеная рыба и т.д.), моллюски (хар-гоу, мидии, сушеные гребешки и т.д.), креветки (морские креветки, креветки, морские огурцы и т.д.) Бобовые, грибы и водоросли Соевые бобы, чечевица, нори, грибы и т.д. Другие Дрожжевой порошок и т.д. Продукты со средним содержанием пуринов (25-150 мг/100 г) Мясо домашнего скота и птицы Свинина, говядина, баранина, мясо собаки и другое мясо домашнего скота, курица, утка, гусь, голубь, перепел и другое мясо птицы Водные продукты Рыба (карп, сазан, треска, камбала, морской окунь, рыба-меч, угорь, речной угорь и т.д.) и продукты из нее (рыбные яйца, плавники акулы и т.д.), крабы, улитки Бобы и продукты из них Сушеные бобы (фасоль мунг, красная фасоль, черная фасоль, фасоль широкая и т.д.), продукты из бобов (тофу, сухой бобовый творог, творожное молоко, соевое молоко, соевое молоко, проростки бобов, ростки бобов и т.д.) Овощи Шпинат, побеги бамбука (зимние побеги бамбука, сушеные побеги бамбука и т.д.), спаржа, свежие бобы (стручковая фасоль, фава-бобы, фасоль широкая, радужная фасоль, горох), морская капуста, золотые иглы, серебряный гриб, цветная капуста, омары, грибы и т.д. Другие Арахис, орехи кешью, миндаль, семена кунжута, каштаны, семена лотоса и т.д. Продукты с низким содержанием пуринов (<25 мг/100 г) Основные продукты питания Тонкая рисовая мука и изделия из нее (хлеб, выпечка, печенье и т.д.), различные крахмалы Молоко и яйца Молоко и продукты из него (свежее молоко, сыр, йогурт, сухое молоко и т.д.), яйца и продукты из них (яйца, утиные яйца, перепелиные яйца и т.д.) Овощи Бок-чой, нут, капуста, латук, амарант, хризантема, сельдерей, горчица, лук-порей, шнитт-лук, томаты, баклажаны, дыни (огурец, зимний сквош, люффа, тыква, бонито, кабачок, горькая дыня и т.д.), редис (белая редька, морковь и т.д.), картофель, таро, сладкий картофель, водяные каштаны, капуста, оливковая зелень, хурма перец, чили, лук, чеснок, весенний лук, имбирь, лесное ухо и т.д. Фрукты Все виды свежих и сушеных фруктов, джемы, фруктовые соки Напитки Легкий чай, газированные напитки (содовая, безалкогольные напитки, кола и т.д.), минеральная вода и т.д. Другие Различные жиры и сахара (сами по себе не являются пуринами, но должны употребляться умеренно)