1, системная антикоагуляция для улучшения микроциркуляции: Глюк считает, что некроз головки бедренной кости частично обусловлен врожденным генетическим или приобретенным тромбозом и или низким фибринолизом, приводящим к венозному тромбозу головки бедренной кости, повышению внутрикостного венозного давления, а затем уменьшению артериального кровотока, вызывающего гибель остеокластов от недостатка кислорода. Поэтому, пока необратимый коллапс головки бедренной кости не наступил на более ранней стадии ишемического некроза, процесс некроза головки бедренной кости можно обратить вспять, остановить или задержать с помощью антикоагуляции, улучшая внутрикостную микроциркуляцию и корректируя гиперкоагуляционное и гипофибринолитическое состояние. Низкомолекулярный гепарин (включая натриуретический гепарин и эноксапарин) широко используется в качестве антикоагулянта в клинической практике, и Glueck [1] счел эффективность антикоагуляции эноксапарином удовлетворительной при раннем остеонекрозе (стадия I или II по Ficat). Он лечил 23 пациента (14 мужчин и 9 женщин) эноксапарином в течение 12 недель (60 мг/день) и наблюдал за ними в течение 108 недель. Norman [18] использовал эноксапарин в крысиной модели остеонекроза и продемонстрировал, что низкомолекулярный гепарин не только обладает антикоагулянтным действием для предотвращения остеонекроза, но и оказывает прямое воздействие на остеокласты, способствуя резорбции мертвой кости, и подавляет воспалительную реакцию, способствуя трансангиогенезу. Однако было показано долгосрочное влияние низкомолекулярного гепарина на остеонекроз. Folwarczna [19] и др. обнаружили, что применение гепарина стандартной молекулярной массы и натриуретического гепарина оба вызывали остеопороз из-за снижения механической нагрузки на шейку бедра, в то время как применение эноксапарина было более значительным, и механизм может быть связан с его ингибированием костеобразования и усилением резорбции кости.2 Местное вмешательство для стимулирования остеогенеза: гормональный остеонекроз Это может быть заболевание остеобластов/остеокластов, поэтому трансплантация костного мозга, содержащего остеогенные прогениторные клетки, в область некроза головки бедренной кости и стимулирование остеогенеза может быть полезным для лечения остеонекроза. Hernigou P [20], французский ученый, провел ретроспективное исследование 116 пациентов (189 бедер) с остеонекрозом головки бедренной кости, которых лечили с помощью декомпрессии костного мозга плюс аутологичной трансплантации клеток костного мозга, и обнаружил, что только 44 бедра разрушились в течение 5-10 лет наблюдения, и подтвердил, что чем выше количество остеогенных клеток-предшественников в имплантированном костном мозге, тем лучше прогноз. Бельгийский ученый Gangji V [21] применил трансплантацию аутологичных одноядерных клеток костного мозга плюс медуллярную декомпрессию для лечения некроза головки бедренной кости у 13 пациентов (18 бедер) с ишемическим некрозом головки бедренной кости (ARCOI или II) и показал, что через 24 месяца у пациентов в экспериментальной группе (10 бедер) наблюдалось значительное улучшение болевых симптомов и функции сустава, и только один пациент перешел в III стадию; в то время как в контрольной группе (8 бедер), где проводилась только декомпрессия, пять пациентов прогрессировали до III стадии. 8 бедер) было 5 случаев прогрессирования до стадии III, и при анализе времени выживания до коллапса между этими двумя группами наблюдалась значительная разница. Все это говорит о том, что трансплантация аутологичных мезенхимальных клеток костного мозга является эффективным и безопасным методом лечения ранней стадии некроза головки бедренной кости. mont предположил, что костеобразующий белок (BMP) обладает способностью способствовать росту и дифференцировке стволовых клеток костного мозга в кость, и поэтому местное применение в головке бедренной кости может быть полезным для содействия восстановлению остеонекроза, что подтверждается исследованием Valentin-Opran [22]. Он применил rh-BMP-2 плюс медуллярную декомпрессию для лечения 24 случаев остеонекроза (FicatI или II) по сравнению с одной лишь медуллярной декомпрессией и обнаружил, что степень прогрессирования в группе лечения rh-BMP-2 была значительно ниже, чем в группе одной лишь медуллярной декомпрессии, и потребовалось значительно меньше замен суставов.3 Регулирование нарушений липидного обмена: Липидопонижающие препараты статины могут регулировать гормонально-индуцированные нарушения липидного обмена. С 1995 года Wang GJ провел серию исследований, чтобы подтвердить терапевтический эффект гормонально-индуцированного остеонекроза и ловастатина. Он продемонстрировал на культуре клеток, что ловастатин может ингибировать гормон-индуцированную экспрессию генов жировой ткани в стромальных клетках костного мозга и противодействовать эффекту ингибирования гормонами экспрессии генов остеобластов, и что препараты, снижающие уровень липидов (например, статины, высокомолекулярная жирная кислота D-003) могут способствовать высокой экспрессии BMP-2 не только в остеобластах, но и в стромальных клетках костного мозга, а также способствовать Притчетт JW [23] наблюдал за частотой возникновения остеонекроза у 284 пациентов, принимавших высокие дозы гормонов в сочетании со статинами, и обнаружил только 1% случаев возникновения остеонекроза при среднем наблюдении в течение 7. 5 лет, что намного ниже, чем частота некроза головки бедренной кости в 3%-3%, о которой сообщалось в литературе для пациентов, принимающих высокие дозы гормонов. Это намного ниже, чем частота остеонекроза у пациентов, принимающих гормоны в высоких дозах, которая составляет от 3% до 20%. Таким образом, доказано, что статины могут предотвратить возникновение гормонального остеонекроза.4. Физиотерапия: интервенционное лечение в этой области в основном включает высокочастотные колебательные волны, физиотерапию электромагнитным полем (импульсное электромагнитное поле) и гипербарическую кислородную терапию. Людвиг [24] лечил 22 пациента (10 женщин и 12 мужчин) высокочастотными осцилляторными волнами в течение одного года при остеонекрозе головки бедренной кости (ARCOI-III), использовал улучшение клинических симптомов и МРТ для оценки эффективности и показал, что балл боли снизился с 8,5 до 1,2, а балл Харриса увеличился с 43,2 до 92, но МРТ не показала исчезновения склеротической зоны вокруг некротической кости. Импульсная ЭМП-терапия была впервые описана Eftekhar NS (1983) как эффективная при раннем некрозе головки бедренной кости, и ее эффективность была подтверждена многими клиническими исследованиями позже. Последующее наблюдение показало значительное улучшение клинических симптомов и отсутствие дальнейшего ухудшения при визуализации, продемонстрировав эффективность импульсного ЭМП при раннем ишемическом некрозе головки бедренной кости. Reis ND [26] пришел к выводу, что гипербарический кислород эффективен при лечении ишемического некроза головки бедренной кости I стадии, проведя лечение 12 случаев ишемического некроза (I стадия) гипербарическим кислородом. Применение этих терапевтических мер в настоящее время является спорным, поскольку, хотя они могут облегчить спонтанную боль при раннем остеонекрозе и улучшить клинические симптомы в краткосрочной перспективе, их эффективность в предотвращении прогрессирования остеонекроза в долгосрочной перспективе еще предстоит доказать [27].5. Антиостеопороз и антиокислительный стресс: антиостеопорозные препараты бисфосфонаты, такие как золедроновая кислота и алан фосфат натрия, могут лечить и предотвращать остеопороз, вызванный глюкокортикоидами [28].Агарвала использовал алендронат для лечения пациентов с остеонекрозом с хорошими результатами.Агарвала сообщил об эффективности фосфонатов при ишемическом остеонекрозе в ходе проспективного исследования. Он лечил 100 пациентов (большинство из них с гормонально-индуцированным остеонекрозом) алендронатом 10 мг/день или 70 мг/неделю с добавлением кальция (500-1000 мг) и витамина D, с последующим наблюдением от 3 месяцев до 5 лет, показав значительное снижение боли и функциональных показателей, значительное увеличение времени ходьбы и стояния, а также значительное улучшение подвижности суставов в течение первого года, Ichiseki T пришел к выводу, что гормон-индуцированный окислительный стресс не только повреждает эндотелиальные клетки сосудов, но и непосредственно повреждает остеобласты, поэтому применение антиоксидантных средств против стресса вместе с гормонами может помочь предотвратить остеонекроз, и он продемонстрировал на модели крыс, что GSH, антиоксидантный препарат экстренной помощи, уменьшает возникновение остеонекроза[10] . . Интервенционное лечение на ранних стадиях остеонекроза является эффективным средством сохранения головки бедренной кости, и эти меры достигли определенной краткосрочной эффективности, такой как облегчение боли и улучшение функции сустава, но долгосрочная эффективность всех этих мер еще должна быть подтверждена дальнейшими наблюдениями. По мере дальнейшего выяснения этиологии остеонекроза могут быть найдены более эффективные меры по предотвращению или обращению вспять раннего остеонекроза.