Асептический некроз головки бедренной кости, также известный как ишемический некроз головки бедренной кости, вызывается различными причинами нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и наиболее часто встречается у детей, с наибольшей частотой в возрасте от 5 до 9 лет. В последние годы асептический некроз головки бедренной кости все чаще встречается у взрослых, причем его частота значительно выше.
Общая информация
1. Этиология: неясна. Большинство из них имеют в анамнезе передозировку гормонов, а недавно сообщалось, что более 60% имеют в анамнезе лечение гормональными препаратами; 11,1% имеют в анамнезе алкоголизм, 15,2% перенесли травму, остальные — неизвестного происхождения.
2. Патология: В соответствии с процессом развития поражений, заболевание можно разделить на некротическую фазу, фазу восстановления и фазу реконструкции.
На ранней стадии нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, и различные клетки костной ткани становятся некротическими, затем наступает фаза восстановления, когда из-за скопления близлежащей нормальной кости, разрастания грануляционной ткани, микрососудов и волокнистой соединительной ткани в некротической области появляются остеокласты и остеобласты, которые постепенно рассасывают некротическую кость и производят новую кость, а новая костная ткань подвергается кальцификации и оссификации для восстановления кости. Этот период является ключевым в лечении, и правильное лечение может предотвратить деформацию тазобедренного сустава.
Во время этого процесса, если нагрузка на пораженное бедро превышает возможности некротической или восстанавливающейся головки бедра, может произойти разрушение костной коры головки бедра, или если некроз и восстановление повторяются из-за сохранения травмирующей силы, может произойти заживление деформации, и пораженное бедро в конечном итоге сформирует плоское бедро и необратимо потеряет свою функцию.
Клинические проявления и диагностика
Около 80% пациентов — мужчины, пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет. Ранняя диагностика дает возможность предотвратить коллапс некротической головки бедренной кости. Помимо подробного сбора анамнеза и полного физикального обследования, важную роль в постановке точного диагноза поражения 2-4 стадии играют качественные позитивные и боковые рентгенограммы бедра.
Боль в бедре обычно является первым и основным симптомом, часто начинается как коварная тупая боль, часто локализуется в паховой области и распространяется вниз к бедрам, ягодицам и коленям, которую легко спутать с «болью в пояснице» в китайской медицине и поставить неправильный диагноз.
У пациентов со стадией от 0 до 1 клиническими характеристиками являются внезапная боль в паху, которая может быть прогрессирующей и иррадиирующей в бедро, и более болезненной в вечернее время, что характерно для ишемии. Ночные боли и перемежающаяся хромота возникают на поздних стадиях. Примерно у 1/3 пациентов наблюдаются периодические приступы боли. Она часто начинается односторонне, и примерно у 60% пациентов в течение 2 лет вовлекается контралатеральное бедро. У большинства пациентов боль появляется на 2-6 месяцев раньше, чем аномальная рентгенографическая картина.
Движение бедра часто ограничено, либо во всех направлениях, либо в одном направлении, особенно при внутренней ротации или абдукции. На поздней стадии ограничение движения сустава в основном ограничено в абдукции — контрактура группы мышц-аддукторов, которая постепенно ухудшается и может привести к укорочению конечности, атрофии мышц и флексионно-аддукционной деформации. Ограничение подвижности имеет большое значение и должно восприниматься серьезно.
Проявления визуализации
1. Рентгеновское исследование: Это по-прежнему надежное средство диагностики, определения стадии заболевания, направления лечения и оценки его эффективности.
Стадия I: Это ранняя стадия поражения, клинические симптомы слабо выражены, на обычной пленке часто нет никаких показателей, или виден остеопороз и размытые трабекулы, расположенные в основном в зоне ношения веса над головкой бедренной кости.
Стадия II: В головке бедренной кости имеются остеопороз и кистозные изменения, а также участки или полосы повышенной плотности в верхней несущей области, в основном в области трабекул главного давления.
Стадия III: Разрыв непрерывности костного кортекса головки бедренной кости, «знак полумесяца» с просвечивающей зоной и разрыв непрерывности костного кортекса головки бедренной кости, неровность поверхности и просвечивающая зона мертвой кости, перелом, склероз или кистозная дегенерация субкортикальной кости.
IV стадия: Головка бедренной кости явно уплощена или деформирована, имеет миксоидную форму, содержит диффузный или ограниченный склероз или кистозные участки, демонстрируя остеоартритические изменения. Шейка бедра утолщена, может возникнуть подвывих бедра.
2, эффективность КТ: более высокая чувствительность, чем у первого метода, позволяет обнаружить поражение на более ранней стадии и помочь выбрать план лечения на ранней стадии.
Стадия I: звездчатая деформация головки бедра, утолщение костных трабекул, нарушение, слияние ветвей в кластеры, в основном три вида выравнивания: вдоль нормальной звездчатой структуры головки бедра, от центра головки бедра к окружающему расширению. Пересекается с нормальной остистой структурой головки бедра; сопровождается субкортикальным утолщением по краю головки бедра или показывает субкортикальное утолщение.
Стадия II: Небольшой некроз головки бедренной кости с ограниченными кистозными изменениями и вялыми участками, затем некроз головки бедренной кости с очевидными участками утяжеления, центральный клиновидный или окружающий полумесяц некроз с увеличением плотности кости, затвердение кистозных краев, но головка бедренной кости целая без перелома.
III стадия: головка бедренной кости имеет субхондральную деформацию перелома в виде серповидных и двусторонних признаков, с кистозными полупрозрачными участками, а также деформацию головки бедренной кости, фрагментацию, признаки коллапса, неровную суставную поверхность, головка бедренной кости может иметь легкую или умеренную деформацию, могут быть фрагменты кости, выпадающие в полость сустава.
IV стадия: дальнейший некроз головки бедренной кости, явная деформация, фрагментация, сужение суставного пространства и типичные остеоартритические изменения сустава.
МРТ является наиболее чувствительным средством диагностики ишемического некроза головки бедренной кости, полоса аномального сигнала при ишемическом некрозе головки бедренной кости часто больше, чем на рентгеновской пленке, а форма может быть линейной, полосовидной, клиновидной или серповидной, в основном располагается в передней и верхней части головки бедренной кости, имеет различные размеры.
Лечение
Ишемический некроз головки бедренной кости когда-то называли «хроническим раком кости», и его неустранимость очевидна. Долгое время не существовало окончательного лечения этого заболевания. В настоящее время традиционное лечение основано на ортопедической декомпрессивной операции и тотальной артропластике тазобедренного сустава, которая была разработана в последние годы. Первый метод используется на ранней стадии заболевания, но эффективность самостоятельного применения не однозначна, и у большинства пациентов неизбежно развивается прогрессирующая стадия, и в конечном итоге производится замена тотального тазобедренного сустава. На срок службы искусственного сустава влияет материал используемого оборудования, и в настоящее время срок его службы составляет всего 10-15 лет. Интервенционная терапия — это новый метод лечения, разработанный в последние годы, основной целью которого является восстановление кровоснабжения окклюзированной головки бедренной кости, что может значительно задержать развитие заболевания до IV стадии, а некоторые пациенты могут даже достичь полного восстановления функций до уровня нормальных людей.
1.Нехирургическое лечение: основано на том, что пораженный тазобедренный сустав не несет нагрузки.
2.Ортопедическое лечение: выбор в основном основывается на стадиях патологии
I стадия: лечение должно быть направлено на предотвращение частичного разрушения головки бедренной кости. Предпочтение отдается декомпрессии ядра головки или клинотомии
II стадия: декомпрессия сердцевины может быть выбрана, но частота неудач увеличивается.
Стадия III: в дополнение к остеотомии альтернативной процедурой является артропластика тазобедренного сустава.
IV стадия: тотальная артропластика тазобедренного сустава и слияние суставов являются единственными ценными вариантами.
3.Интервенционное лечение
Принцип.
Асептический некроз головки бедренной кости — это нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, а с сосудистой точки зрения, это также заболевание сосудистой эмболии. Поэтому лечение должно следовать принципам лечения: вазодилатация, тромболизис и деполимеризация тромбоцитов. Специфическими препаратами являются: маковые основания, урокиназа, низкомолекулярная декстроза или инъекции шалфея.
Методы.
Местная анестезия наносилась на поверхность бедренной артерии у корня контралатерального бедра, на поверхности кожи делался небольшой разрез 2-3 мм, и бедренная артерия непосредственно пунктировалась тонкой пункционной иглой, и вводился катетер для вмешательства для доступа к наружной подвздошной артерии на пораженной стороне для ангиографии, чтобы уточнить кровоснабжение головки бедра на пораженной стороне, и вводились медиальная и латеральная спинофеморальные артерии соответственно, и медленно перфузировались вышеуказанными препаратами после соответствующего разведения. При сравнении ангиограммы кровоснабжения головки бедра до и после лечения было отмечено, что спазм сосудов кровоснабжения головки бедра до лечения и явление венозного застоя были сняты, а редкие микрососуды кровоснабжения головки бедра до лечения были значительно увеличены и обогащены после лечения.