VIII. Клиническая картина и лечение неметастатического заболевания
1. диагностика и лечение злокачественных полипов
Злокачественные полипы определяются как рак, вторгшийся в подслизистый слой. Полипы in situ без вторжения в подслизистый слой не сопровождаются метастазами в региональные лимфатические узлы. Необходимость дальнейшего хирургического иссечения после эндоскопического удаления аденоматозных полипов или аденом требует оценки патологии и консультации с пациентом.
Независимо от того, обнаружена ли инвазивная карцинома внутри полипа (аденомы), если резекция выполнена полностью и гистологические характеристики хорошие, дальнейшая операция не требуется. Хорошие гистологические характеристики включают класс 1 или 2, отсутствие сосудисто-лимфатической инвазии и отрицательные края разреза. Резекция толстой кишки также целесообразна при полностью удаленных одиночных полипах без сгустков крови с хорошими гистологическими характеристиками и отрицательными краями разреза, поскольку полипы без сгустков крови имеют значительно более высокую частоту негативных исходов, включая рецидивы, смертность и гематогенные метастазы.
Если образец фрагментирован, края невозможно оценить, или если образец имеет плохие гистологические характеристики, колэктомия, иссечение лимфатических узлов целиком или лапароскопическая резекция также являются вариантом. Плохие гистологические характеристики включают класс 3 или 4, сосудисто-лимфатическую инвазию и положительные края. Позитивные поля могут быть определены как наличие опухоли в пределах 1-2 мм от поперечного края или наличие опухолевых клеток в пределах поперечного сечения термической абляции.
Всем пациентам с удаленными полипами необходимо провести полную колоноскопию для исключения других полипов и последующего эндоскопического наблюдения.
2. диагностика и лечение инвазивного неметастатического колоректального рака
ПЭТ/КТ не является рутинным базовым обследованием, но может рассматриваться, если КТ или МРТ показывают подозрительные отклонения и не дают результатов, особенно если результаты могут изменить стратегию лечения. стратегия. ПЭТ/КТ не рекомендуется для поражений размером менее 1 см.
В случае резектабельного рака толстой кишки с полной кишечной непроходимостью следует выполнить колэктомию с полным удалением регионарных лимфатических узлов, а затем колэктомию после отвода или стентирование, если это необходимо. Стентирование обычно используется при дистальном повреждении, а стентирование может устранить давление на проксимальный отдел толстой кишки, чтобы облегчить наложение анастомоза при элективной колэктомии. Если рак толстой кишки локально нерезектабелен или пациент не переносит операцию, рекомендуется химиотерапия, чтобы попытаться перевести его в резектабельное состояние.
(1) Хирургическое лечение
При резектабельном неметастатическом раке толстой кишки предпочтительным методом хирургического лечения является колэктомия и полное удаление регионарных лимфатических узлов. Процедура резекции толстой кишки зависит от расположения опухоли, резекции кишечника и регионарных лимфатических узлов, находящихся в пределах артериальной дуги. Другие лимфатические узлы, например, питающие опухоль у истоков вен, и подозрительные лимфатические узлы вне зоны резекции также должны быть удалены и по возможности подвергнуты биопсии. Процедура должна выполняться, по возможности, с лечебной целью, а те положительные лимфатические узлы, которые не подвергаются резекции, должны рассматриваться как R2-резекции.
(2) Лапароскопическая колэктомия
Комитет рекомендует, чтобы лапароскопическая колэктомия выполнялась только опытным хирургом и чтобы полное исследование брюшной полости было частью процедуры. Не рекомендуется при обструкции, перфорации или явной инвазии опухоли в окружающие структуры. Лапароскопическая операция не рекомендуется пациентам с высоким риском образования спаек в брюшной полости и должна быть переведена на открытую операцию, если спайки обнаружены интраоперационно.
3. адъювантная химиотерапия при резектабельном раке толстой кишки
(1) Адъювантная химиотерапия приносит большую пользу, и выбор химиотерапии в основном зависит от стадии заболевания.
① Пациентам с I стадией не требуется адъювантная терапия
(2) Пациенты II стадии с низким риском могут быть включены в клинические испытания либо для наблюдения, либо для рассмотрения возможности терапии капецитабином или 5-ФУ/ЛВ. FOLFOX не рекомендуется для лечения пациентов II стадии без факторов высокого риска.
Адъювантная химиотерапия, включающая 5-ФУ/ЛВ, капецитабин, FOLFOX, CapeOX или FLOX, должна рассматриваться для пациентов II стадии с факторами высокого риска, включая T4, слабую дифференцировку (кроме MSI-H), лимфоваскулярную инвазию, периневральную инвазию, кишечную непроходимость, перфорацию или перфорацию в непосредственной близости от опухоли, неопределенные или положительные края, или менее 12 лимфатических узлов. Также может быть рассмотрен вопрос о наблюдении.
Адъювантная химиотерапия в течение 6 месяцев после операции рекомендуется для пациентов III стадии с использованием схем, включающих FOLFOX (предпочтительно), CapeOX (предпочтительно), FLOX, 5-FU/LV и капецитабин для пациентов, не подходящих для терапии оксалиплатином. Комитет не рекомендует использовать бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб и иринотекан для адъювантного лечения неметастатического заболевания.
(5) Пациенты II стадии с MSI-H имеют хороший прогноз и не получат пользы от адъювантной терапии 5-ФУ. Комитет рекомендует, чтобы пациентам II стадии проводился РМЖ и чтобы плохо дифференцированные патологические типы не считались группой высокого риска, если они связаны с MSI-H.
(2) Полигенный анализ
Существует несколько мультигенных анализов, которые показали свою перспективность в предоставлении прогностической и предсказательной информации для принятия решения о необходимости проведения адъювантной химиотерапии пациентам со II или III стадией заболевания, а Oncotype DX исследует семь генов риска рецидива и пять референсных генов, чтобы классифицировать пациентов как имеющих низкий, промежуточный или высокий риск рецидива. Исследование показало значимость для рецидива, OS и DFS у пациентов со II или III стадией, но не предсказало пользы от адъювантной химиотерапии.
ColoPrint тестирует 18 генов для классификации прогноза на низкий и высокий риск, причем риск рецидива подтверждается ColoPrint независимо от других факторов риска, таких как T-стадия, перфорация, количество лимфатических узлов, степень опухоли и т.д. CoIDx используется для выявления высокого риска рецидива при раке толстой кишки II стадии, причем риск рецидива подтверждается CoIDx независимо от других факторов риска.
Хотя вышеуказанные тесты позволяют более точно оценить риск рецидива, комитет поставил под сомнение их ценность, и поскольку нет доказательств, позволяющих предсказать потенциальную пользу химиотерапии, решение о назначении адъювантной химиотерапии в настоящее время не рекомендуется для полигенного тестирования.
(3) Адъювантная химиотерапия у пожилых пациентов
Использование адъювантной химиотерапии снижается по мере старения пациентов, и на вопросы о безопасности и эффективности химиотерапии у пожилых пациентов трудно ответить. Когортные исследования показали, что пожилые пациенты могут получить пользу от адъювантной терапии, а некоторые исследования показали сходную пользу и токсичность адъювантной терапии 5-ФУ/ЛВ у пожилых и молодых пациентов. Комитет предупредил пациентов II и III стадии старше 70 лет, что терапевтическая польза от добавления оксалиплатина к 5-ФУ/ЛВ не доказана.
(4) Сроки проведения адъювантной терапии
Некоторые исследования показали снижение OS на 14% на каждую четырехнедельную задержку химиотерапии, поэтому адъювантную химиотерапию следует начинать как можно раньше, насколько пациент может себе это позволить.
(5) Адъювантная радиотерапия
Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией, содержащей 5-ФУ, должна применяться только у высоко отобранных пациентов, например, при опухолях T4, проникающих в неподвижные структуры, или при рецидивах. Область радиотерапии включает ложе опухоли. Интраоперационная радиотерапия подходит для пациентов, которым требуется инкрементная радиотерапия, или, если интраоперационная радиотерапия невозможна, можно использовать внешнее облучение с шагом 10-20 Гр или брахитерапию. Предоперационная комбинированная радиотерапия 5-ФУ способствует резектабельности, и следует использовать конфокальную радиотерапию. Интенсивно-модулированная радиотерапия снижает токсичность для нормальных тканей и должна использоваться в особых случаях, например, при повторном облучении пациентов с рецидивами.