Церебральная артериовенозная мальформация является распространенным сосудистым заболеванием в нейрохирургии и, безусловно, самым сложным и трудно поддающимся лечению цереброваскулярным заболеванием. Считается, что АВМ — это врожденная аномалия развития сосудов головного мозга, при которой в месте поражения отсутствует нормальное количество капилляров между мозговыми артериями и венами, а артерии соединяются с венами через аномально развитую сеть сосудов, создавая короткое замыкание между мозговыми артериями и венами и вызывая ряд нарушений церебральной гемодинамики, что приводит к соответствующим клиническим симптомам. Основными клиническими проявлениями являются кровоизлияние в мозг, эпилепсия и очаговый неврологический дефицит. Средний возраст постановки диагноза составляет 28,3 года, а высокие показатели смертности и инвалидности привлекли внимание нейрохирургов, которые в последние годы провели ряд исследований по его лечению. I. Эпидемиология и естественная история болезни Заболеваемость церебральными артериовенозными мальформациями составляет примерно 15-18 случаев на 100 000 человек, а общая частота выявления — примерно 1 случай на 100 000 человек в год. Более чем у половины этих пациентов наблюдается кровоизлияние, причем примерно у 0,55 случаев на 100 000 человек в год кровоизлияние наблюдается в момент выявления. Если церебральная артериовенозная мальформация проявляется в виде кровоизлияния, риск последующего кровоизлияния значительно возрастает. Также значительно возрастает риск кровоизлияния при комбинированном глубоком венозном дренаже, сопутствующих аневризмах и глубоко расположенных церебральных артериовенозных мальформациях. Ежегодная частота повторных кровотечений может достигать 34% для церебральных артериовенозных мальформаций, которые кровоточили, расположены глубоко и связаны с глубоким венозным дренажом, по сравнению с 0,9% для церебральных артериовенозных мальформаций, которые не кровоточили, расположены поверхностно и связаны с поверхностным венозным дренажом. В целом, ежегодная частота повторных кровотечений значительно выше у пациентов с кровоизлиянием (4,5-34%), чем у пациентов без кровоизлияния (0,9-8%), поэтому рекомендуется агрессивное хирургическое лечение церебральных артериовенозных мальформаций, сопровождающихся кровоизлиянием, хотя данные соответствующих рандомизированных контролируемых исследований отсутствуют. Вопрос о том, следует ли проводить активное хирургическое вмешательство при церебральных артериовенозных мальформациях без кровоизлияния, в последние годы постоянно является предметом дискуссий в нейрохирургическом и интервенционном нейрохирургическом сообществе. Хотя обсервационные исследования последних лет позволили сделать вывод о значительном снижении уровня заболеваемости и смертности, связанных с лечением, все еще существует определенный риск смертности и инвалидности, независимо от выбранного подхода к лечению. Именно в этом случае текущие многоцентровые рандомизированные клинические исследования при бескровных церебральных АВМ вызывают сомнения с точки зрения методологии и дизайна исследования, например, слишком широкие критерии включения, короткие периоды наблюдения и т.д. Тем не менее, можно ожидать более точных результатов, которые помогут клинике выбрать подходящие варианты лечения бескровных церебральных АВМ. Выбор вариантов лечения Церебральные артериовенозные мальформации на протяжении многих лет являются сложной проблемой в нейрохирургии из-за их сложности, высокой летальности и инвалидизации при неудовлетворительных результатах лечения. Основной целью современного лечения является предотвращение кровоизлияния, а вторичными целями — контроль эпилепсии и очагового неврологического дефицита. Основными вариантами лечения церебральных артериовенозных мальформаций являются: микрохирургическая резекция, интервенционная эмболизация, стереотаксическая радиотерапия и сочетание этих трех методов. Выбор лечения зависит от клинической картины артериовенозной мальформации и понимания архитектуры артериовенозной мальформации, включая ее стадию, расположение, размер, питающие артерии, возвратные вены, время кровообращения и сопутствующие аномальные структуры (например, аневризмы, артериовенозные фистулы). План лечения должен быть индивидуализирован в соответствии с клиническим состоянием пациента. По мере развития и совершенствования эндоваскулярных методик интервенционная эмболизация сегодня является одним из наиболее важных мероприятий в лечении церебральных артериовенозных мальформаций в стране и за рубежом. Основные цели: 1. лечебная эмболизация: т.е. полная эмболизация очага мальформации, чтобы очаг мальформации и дренирующие вены больше не были видны; 2. целевая эмболизация: в основном эмболизация факторов риска кровотечения, связанных с церебральными артериовенозными мальформациями, таких как аневризмы и высокопоточные артериовенозные фистулы, чтобы снизить риск кровотечения из очага; 3. часть комплексного лечения: эмболизация перед хирургической резекцией или стереотаксической радиотерапией, чтобы уменьшить объем и снизить риск кровотечения для облегчения операции или радиохирургии. Интервенционная эмболизация только для лечения церебральных артериовенозных мальформаций имеет низкий процент излечения и обычно используется как часть комбинации методов лечения или для направленной эмболизации, чтобы снизить риск кровотечения и сопутствующих осложнений. В настоящее время приняты следующие принципы выбора лечения: 1. Микрохирургия предпочтительна при небольших церебральных артериовенозных мальформациях (менее 3 см), расположенных поверхностно в коре головного мозга; эндоваскулярная эмболизация также может быть предпочтительна при церебральных артериовенозных мальформациях с единственным артериальным снабжением и легко доступными микрокатетерами. 2. Небольшие церебральные артериовенозные мальформации (менее 3 см), расположенные в важных областях без кровоизлияний, предпочтительнее лечить стереотаксической радиотерапией; внутрисосудистая эмболизация также может быть предпочтительна при непересекающихся типах кровоснабжения. При церебральных артериовенозных мальформациях среднего размера (3-6 см) сначала может быть проведена эмболизация, чтобы уменьшить размер поражения в соответствии с сосудистой архитектурой поражения для облегчения микрохирургического вмешательства или стереотаксической радиотерапии. 4.При больших церебральных артериовенозных мальформациях (>6 см) все методы лечения являются рискованными, поэтому возможно проведение интервенционной эмболизации, направленной эмболизации и уменьшения объема мальформированной сосудистой группы, в конечном итоге окклюзии мальформированной массы или облучения или операции. 5. интервенционная эмболизация рекомендуется при аневризмах, связанных с церебральными артериовенозными мальформациями, а также должна быть предпочтительной при простых артериовенозных фистулах.