Первичная гепатоцеллюлярная карцинома имеет высокую степень злокачественности, ранняя стадия гепатоцеллюлярной карциномы клинически не очевидна, и большинство пациентов к моменту поступления в больницу находятся на средней или поздней стадии. Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы, а именно транскатетерная артериальная химиоэмболизация (ТАСЭ), дало хорошие результаты и не имеет аналогов среди других методов лечения. Она была признана первым выбором нехирургического лечения рака печени.
Эффективность лечения методом ТАСЭ.
Хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения рака печени, и выживаемость может достигать около 50% при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме через 5 лет после операции. Однако большинство гепатоцеллюлярных карцином при диагностике уже находятся на продвинутой стадии, поэтому частота хирургической резекции низкая, а частота послеоперационных рецидивов высокая. Установлено, что традиционные химиотерапевтические подходы неэффективны при лечении гепатоцеллюлярной карциномы, и даже последнее исследование II фазы молекулярно-направленного препарата сорафениб для лечения гепатоцеллюлярной карциномы показало, что медиана выживаемости после лечения составила всего 9,2 месяца [1]. В отличие от этого, по данным Takayasu et al [2], долгосрочное наблюдение за 8510 пациентами показало, что выживаемость в течение 1, 3, 5 и 7 лет при лечении методом ТАСЭ распространенной гепатоцеллюлярной карциномы, которая уже не поддается хирургической резекции, составила 82%, 47%, 26% и 16%, соответственно, с медианой выживаемости 34 месяца. На общую выживаемость пациентов влияют стадия TNM, функция печени, АФП и другие показатели. Для пациентов с I стадией TNM и функцией печени класса А пятилетняя выживаемость может быть достигнута на уровне 52%, что аналогично эффекту хирургической резекции.
Принципы и методы лечения TACE.
Теоретическая основа интервенционного лечения гепатоцеллюлярной карциномы базируется на том, что 95%-99% кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы происходит из печеночной артерии, тогда как кровоснабжение нормальной ткани печени составляет 70%-75% из воротной вены и только 25%-30% из печеночной артерии. С одной стороны, это блокирует кровоснабжение опухоли, с другой стороны, химиотерапевтические препараты медленно высвобождаются и непрерывно поражают опухоль, вызывая ишемический некроз и индуцируя апоптоз опухолевых клеток печени. При этом уменьшаются системные токсические побочные эффекты химиотерапевтических препаратов.
Интервенционная операция при гепатоцеллюлярной карциноме должна проводиться под аппаратом DSA-ангиографии. Во-первых, катетер должен быть установлен в начале общей печеночной артерии для визуализации, а получение изображения должно включать артериальную фазу, паренхимальную фазу и венозную фазу. При необходимости следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения дополнительных ангиограмм правой или левой печеночной артерии, левой желудочной артерии, нижней надпочечной артерии, верхней брыжеечной артерии и т.д. После тщательного анализа результатов ангиографического изображения и уточнения места, размера, количества и кровоснабжающих артерий опухоли выбирают правую печеночную артерию (катетер должен пересекать артерию желчного пузыря) и левую печеночную артерию для проведения перфузионной химиотерапии соответственно, а некоторые ученые рекомендуют использовать около 1/3 препарата для достижения двойного вмешательства печеночная артерия-портальная вена путем перфузии через селезеночную артерию [5]. Химиотерапевтические препараты следует разводить до 150-200 мл и медленно вводить в целевой сосуд. Большинство первичных гепатоцеллюлярных карцином — это гепатоцеллюлярные карциномы, которые имеют утолщенные артерии кровоснабжения и обильные опухолевые сосуды, и им следует проводить химиоэмболизацию. Рекомендуется использовать микрокатетер для суперселективного введения в ветвь целевой артерии, прилегающей к опухоли, а затем использовать сверхжидкое йодированное масло и химиотерапевтические препараты для смешивания в эмульсию и медленного введения в целевой сосуд через катетер. Количество йодированного масла следует учитывать в зависимости от размера опухоли, кровоснабжения, наличия ракового тромба портальной вены, функции печени и почек, общего состояния пациента и т.д. Количество йодированного масла должно учитываться в зависимости от размера опухоли, кровоснабжения, наличия ракового тромба воротной вены, функции печени и почек, общего состояния пациента и должно быть ограничено lO-20 мл под рентгеноскопией, обычно не более 3O мл. Однако полная окклюзия внутренней печеночной артерии не должна проводиться для облегчения повторного лечения методом ТАСЭ.
Доза препаратов и степень эмболизации во время интервенционной терапии не должны быть одинаковыми. Различные схемы интервенционного лечения должны быть индивидуализированы в зависимости от типа и размера опухоли печени, наличия раковой эмболии воротной вены, степени цирроза, функции печени, возраста и соматического состояния. Интервал интервенционного лечения зависит от последующего наблюдения, обычно около 50 дней каждый раз, 3-4 раза в качестве курса лечения. Однако, в принципе, должно пройти не менее 3 недель с момента выздоровления после последнего вмешательства. Если при визуализации в опухолевом поражении печени наблюдается плотное отложение йодного масла, а нового поражения или нового прогрессирования некроза опухолевой ткани нет, то интервенционное лечение пока проводить не следует. Мы часто видим пациентов, проживших более 3 лет и получивших только 1-2 вмешательства.
Показания к проведению ТАСЭ
Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы может привести к высокой концентрации лекарств в области опухоли; в сочетании с использованием эмболических агентов для блокирования кровоснабжения опухоли это может привести к ишемическому некрозу и апоптозу опухолевых клеток. Однако не следует пренебрегать неблагоприятным воздействием химиотерапевтических препаратов на функции печени и почек, желудочно-кишечного тракта, костного мозга и т.д. Показания пациентов к интервенционному лечению должны рассматриваться комплексно в соответствии с их клиническими проявлениями, результатами визуализации и лабораторных исследований. Интервенционные процедуры, выполненные без показаний к интервенционной терапии, наносят вред, усугубляют заболевание и даже ускоряют смерть пациента.
Показания.
(1) Применение перед резекцией опухоли печени, что может уменьшить опухоль и облегчить резекцию, и в то же время может уточнить количество поражений и контролировать метастазы.
(2) Гепатоцеллюлярная карцинома средней и поздней стадии, не поддающаяся хирургической резекции, без тяжелой дисфункции печени и почек, без полной обструкции главной воротной вены и с заполненностью опухоли <70%. (3) Гепатоцеллюлярная карцинома небольших размеров. (4) Те, у кого операция не удалась или возник рецидив после резекции. (5) Контроль боли, кровотечения и артериовенозной импотенции. (6) Профилактическая химиоэмболизация печеночной артерии после гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Противопоказания (1) Тяжелые нарушения функции печени, такие как: тяжелая желтуха [билирубин >51танол/л, AI >120U (в зависимости от размера опухоли)], гипокоагуляция и др. Массивный асцит или тяжелый цирроз печени с функцией печени класса Child C.
(2) Портальная гипертензия с обратным током крови и полной обструкцией основного ствола воротной вены с незначительным образованием коллатеральных сосудов.
(3) Инфекция, например, абсцесс печени.
(4) Рак, занимающий 70% или более всей печени (если функция печени в основном нормальная, можно поэтапно использовать эмболизацию с небольшим количеством йодного масла)
(5) Лейкоциты <3,000. (6) больные с обширными метастазами по всему телу (7) системная недостаточность. Индекс наблюдения за эффективностью после ТАСЭ Наблюдение за эффективностью после вмешательства при гепатоцеллюлярной карциноме в основном включает два аспекта. (1) Контрольное обследование с помощью визуализации: Обычно оно проводится через 30-35 дней после ТАСЭ, чтобы понять степень уменьшения опухоли печени и наличие новых поражений с помощью визуализации. Цветное В-ультразвуковое исследование является простым и легким в выполнении, которое может наблюдать изменение объема опухоли и сравнивать с предшествующим интервенционным лечением, а также может динамически наблюдать цветной кровоток в опухолевом поражении. Особенно Т2-взвешенное изображение МРТ и МР-усиление являются уникальными в определении сохранившихся опухолевых поражений. (2) Кровь и биохимическое обследование: включая значение АФП, иммунный индекс (CD3, CD4, CD8, количество NK-клеток) и функцию печени и почек. На основании результатов вышеперечисленных анализов будет всесторонне рассмотрен дальнейший план лечения пациента. ТАСЭ в сочетании с другими местными методами лечения Поскольку TACE не может некротизировать огромную опухоль за один раз, необходимо многократное лечение, а химиотерапия и эмболизация неизбежно приведут к повреждению нормальной паренхимы печени, усугубят нарушение функции печени, будут способствовать развитию цирроза и в конечном итоге повлияют на качество жизни и выживаемость пациентов, поэтому в течение нескольких лет TACE сочетается с другими местными методами лечения опухолей (такими как PEI, RAF) для достижения лучших результатов лечения. Радиочастотная абляция (РЧА) оказывает синергетический эффект перед первой ТАСЭ. Химиоэмболизация печеночной артерии уменьшает кровоснабжение опухоли, снижает охлаждающий эффект крови в печеночной артерии во время термической абляции и увеличивает некротический диапазон опухоли во время термической абляции; с другой стороны, термический эффект во время термической абляции улучшает поглощение химиотерапевтических препаратов опухолевой тканью и чувствительность к химиотерапевтическим препаратам. С другой стороны, тепловой эффект при термоабляции улучшает поглощение химиотерапевтических препаратов и чувствительность опухолевой ткани к химиотерапевтическим препаратам. При опухолевых поражениях печени после интервенционного лечения, если осаждение йодного масла не является плотным или опухоль все еще жива при МР-исследовании, следует добавить лечение радиочастотной абляцией [7, 8]. Комбинация ТАСЭ и операции Интервенционное лечение является предпочтительным для больших гепатоцеллюлярных карцином, которые не могут быть хирургически резецированы, и после уменьшения размеров опухоли с помощью ТАСЭ большинство ученых выступают за хирургическую резекцию на втором этапе, но показания к хирургическому лечению должны быть строго освоены. В 102 случаях большой гепатоцеллюлярной карциномы в Шанхайской больнице Чжуншань 5-летняя выживаемость достигла 52%, а самый длительный случай прожил 16 лет после уменьшения размеров после ТАСЕ-терапии. Мы выступаем за профилактическое интервенционное лечение после операции по удалению опухоли печени, чтобы добиться раннего выявления и лечения небольших рецидивирующих очагов, уменьшить количество рецидивов после операции и продлить выживание пациентов. В исследовании, проведенном в Шанхайской больнице Чанхай на 120 пациентах с послеоперационным раком печени, частота рецидивов опухоли через 1 год после операции составила 17,6% (12/68) в группе профилактической инфузионной химиотерапии по сравнению с 32,7% (17/52) в контрольной группе. В заключение следует отметить, что лечение TACE является основным методом лечения неоперабельного рака печени, а стандартизированное лечение TACE при раке печени в сочетании с PEI, RFA и другими местными методами лечения и хирургическими процедурами позволит еще больше улучшить терапевтический эффект и выживаемость пациентов с раком печени.