I. Крупные кровеносные сосуды и нервы
Снаружи щитовидная железа имеет два слоя соединительнотканного перителия, внутренний слой — это истинная капсула с богатой сосудистой сетью, а наружная псевдокапсула является частью претрахеальной фасции, с рыхлой связью между двумя слоями перителия. Поэтому хирургическое обнажение щитовидной железы следует проводить между брюшиной с меньшим кровотечением. Суспензорная связка щитовидной железы образована утолщением оболочки щитовидной железы над перешейком и латеральными долями, которая крепит щитовидную железу к хрящам гортани и трахеи. Задняя оболочка щитовидной железы латеральной доли соединена с фасцией трахеи и пищевода и с оболочкой сонной артерии, где пересекаются возвратный гортанный нерв и нижняя щитовидная артерия.
Блуждающий нерв выходит из черепа и спускается задним ходом между артериями и венами в сонной оболочке, чтобы разветвиться на надглоточный и ретроглоточный нервы в гортани. Верхний гортанный нерв спускается по диагонали внутрь через задний аспект сонной артерии и разделяется на две ветви, медиальную и латеральную, по мере приближения к гортани. Внутренняя ветвь проходит вместе с гортанной ветвью верхней щитовидной артерии и иннервирует чувствительность слизистой оболочки гортани над голосовыми связками. Наружная ветвь проходит вместе с верхней щитовидной артерией и ее ветвями к крикотиреоидной мышце и иннервирует эту мышцу: повреждение внутренней ветви приводит к потере чувствительности слизистой оболочки гортани над ипсилатеральными голосовыми связками, а повреждение наружной ветви приводит к параличу крикотиреоидной мышцы, слабости артикуляции и легкой утомляемости.
Блуждающий нерв выходит слева на нижней границе дуги аорты, а справа — на нижней границе правой подключичной артерии, после эманации он огибает нижнюю часть соответствующей артерии, затем поворачивает задне-медиально и входит в гортань вдоль бороздки между трахеей и пищеводом. Правый возвратный гортанный нерв иногда не проходит под подключичной артерией и идет прямо в гортань в шее, что называется «невозвратным возвратным гортанным нервом». Это распространенное и серьезное осложнение после операций на щитовидной железе. Вариаций с венами щитовидной железы больше, но при соблюдении осторожности во время операции серьезных проблем обычно не возникает.
II. Хирургические соображения
Правильное положение тела имеет большое значение. В положении лежа шея достаточно открыта для использования, но следует избегать, чтобы лицо пациента не представляло собой неприятный синяк. Должна быть возможность закрыть рану при наклоненной вперед голове пациента.
В целом, голова и шея пациента не должны отклоняться в одну сторону, чтобы некоторые важные анатомические структуры были четко обозначены на поверхности тела и можно было избежать интраоперационных непреднамеренных травм. Кохер: Разрез следует делать от латеральной границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон.
Мышца latissimus dorsi должна быть рассечена на том же уровне, что и разрез кожи. Подкожный гемостаз должен быть адекватным.
Существует много споров относительно правильности отсечения шейных мышц (грудинно-ключично-сосцевидной, грудино-ключично-сосцевидной). Это должно делаться в каждом конкретном случае, и не должно быть никаких принципиальных правил. Разрыв этой мышцы, несомненно, очень полезен для неквалифицированного оператора и может быть менее опасен. Существуют также некоторые зобы, которые даже в опытных руках приходится удалять путем разрыва мышцы. Заживление мышцы после иссечения обычно проходит гладко, и послеоперационную боль при глотании не следует считать недостатком. Напротив, особенно при небольших зобах, эти мышцы следует сохранять без колебаний.
Для защиты нерва, если разрез поперечный, он должен быть на более высоком уровне. Распространенной ошибкой является обширное удаление кожи и широкой шейной мышцы выше и ниже мышцы. Кажется, что решение о рассечении мышцы должно зависеть от того, мешает ли она проведению операции. Чтобы избежать описанных ниже осложнений и облегчить операцию, вскрытие зоба следует проводить между внутренней и наружной капсулами, так как рыхлая фиброзная ткань между двумя капсулами облегчает вскрытие и уменьшает кровотечение и сопутствующие повреждения.
Наиболее распространенные осложнения, которые могут возникнуть при иссечении и повороте зоба, следующие
1. кровотечение.
2. возникает газовая эмболия.
3, Return N injury.
4, Повреждение паращитовидной железы с послеоперационными судорогами.
5, Медиастинальная эмфизема.
6, повреждение грудного протока с утечкой лимфы, это осложнение встречается реже, но является более серьезным, и его следует оберегать.
Следует также следить за тем, чтобы при повороте нижнего полюса щитовидной железы случайно не повредить крибриформную плевру, что бывает редко.
При повреждении трахеи существует два основных риска, обусловленных взаимозависимостью дыхательных путей и операционного поля.
(1) загрязнение операционного поля дыхательными путями, что приводит к послеоперационной инфекции, которую можно лечить с помощью дренажа и противовоспалительного лечения, а также одномоментного ушивания раны трахеи.
(2) Аспирация крови по ошибке, приводящая к асфиксии или ограниченному ателектазу. Поэтому при случайном повреждении трахеи рекомендуется немедленно закрыть рану пальцами, удалить окружающую кровь и немедленно наложить шов, или вставить катетер, если шов не удается.
Послеоперационный дренаж обычно удаляется в течение 24-48 часов, в основном с помощью кожных салфеток. Если масса огромная и может образовать большую полость, целесообразно дренирование канюлей отрицательного давления. Интраоперационная профилактика: строгий гемостаз и устранение мертвого пространства.
После операции: прикроватный трахеотомический набор. Пациенту с большим образованием в щитовидной железе была проведена экстренная трахеотомия и повторная операция, поскольку имеющаяся размягченная стенка трахеи давила на осадку после удаления образования. Жизнь пациента была спасена благодаря своевременной реанимации.
Послеоперационный период риска: в течение четырех часов интраоперационный спазм или кровотечение в результате повторного открытия кровеносных сосудов, которые были остановлены электрокоагуляцией, приводит к сдавлению гематомы. В течение трех дней она может быть вызвана кашлем или употреблением сухой или коричневой пищи. Поскольку область относительно небольшая и имеет много важных структур, небольшое кровотечение по сравнению с брюшной полостью может препятствовать дыханию или сдавливать А-образную оболочку шеи и вызвать опасные для жизни травмы, поэтому в течение трех дней после операции необходимо тщательное наблюдение, особенно в течение шести часов. Использование бинтов для сдавливания операционного поля не останавливает кровотечение и может помешать пациенту дышать и есть, а хирургу — наблюдать за выделениями, поэтому толстые повязки не рекомендуются.
Перевязка нижней щитовидной артерии должна проводиться не в пределах операционного пространства, а вне его, т.е. вне капсулы (экстрафасциально). Оперировать в пространстве мышечной капсулы почти всегда возможно во избежание травмы возвратного канала гортани N. Перевязка должна проводиться как можно дальше в сторону, как можно ближе к сонной артерии, и здесь нельзя допускать кровотечения. Самая большая трудность, конечно, заключается в том, что эту артерию невозможно обнаружить.
В современной практике щитовидную артерию часто перевязывают перед отслойкой зоба.
Преимущества.
1. Перед отделением массы прямая визуализация операционного поля более четкая, а перевязка A позволяет избежать случайной травмы N.
2. После перевязки А железа уменьшается в размерах и может перемещаться, что облегчает ее отделение.
3. вена спадается, и сальник можно зажать гемостатическими щипцами без риска кровотечения, что снижает риск воздушной эмболии.
Во время операции, если после перевязки A произойдет соскальзывание, при отсечении возникнет большое кровотечение, которое трудно остановить, а если зажим будет зажат вслепую в луже крови, это может привести к еще большим повреждениям.
Избегание: При удалении аденомы небольшой кусочек ткани щитовидной железы может быть сохранен в верхнем полюсе вместе с культей артерии. Существует много споров о том, следует ли лигировать сосуды после полного отделения и четкой перевязки или с небольшим количеством ткани.