Боковые блоки шейного отдела позвоночника расположены на заднелатеральной стороне тела позвонка, у соединения позвоночных корешков и дуг позвонков, и состоят из верхних суставных отростков, выступающих цефаладно, и нижних суставных отростков, выступающих каудально, соответственно, по одному с каждой стороны. Верхние и нижние суставные отростки соседних сегментов образуют небольшие суставы и соединяют латеральные блоки вместе, образуя костный столб. Вместе с телом переднего позвонка и межпозвоночными дисками двусторонние мелкие суставы и латеральные блоки образуют межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника и формируют три костные колонны, параллельные друг другу, — структуру, которая образует основной каркас стабильности шейного отдела позвоночника. Подробные анатомические измерения латеральных блоков не сообщались. Howards наблюдал, что расстояние между центрами соседних латеральных блоков в среднем составляло 13 мм, а винты входили в блок под углом 15° цефаладно и 30° латерально на глубину 10-11 мм, не касаясь нервных корешков, что в некоторой степени отражает высоту и длину передне-заднего диаметра блока. Задняя ветвь спинномозгового нерва является еще одной важной структурой, окружающей латеральную массу, и Эбрагейм обнаружил, что средняя высота задней ветви спинномозгового нерва сужается от C3 (2,2 ± 0,6) мм до C7 (1,2 ± 0,2) мм. Среднее расстояние от задней ветви спинномозгового нерва до вершины верхнего суставного выступа было наибольшим в C5 (7,4 ± 1,6) мм и наименьшим в C7 (5,5 ± 2,9) мм, а угол между задней ветвью спинномозгового нерва и верхней суставной поверхностью латеральной массы варьировался от 23,3° ± 14,3° до 29,8° ± 11,2°. Целостность мелких суставов шейного отдела позвоночника играет важную роль в поддержании стабильности шейного отдела позвоночника. Zdeblick и др. наблюдали за движениями разгибания, сгибания и вращения образцов шейного отдела человека при осевой нагрузке и обнаружили, что устойчивость к скручиванию значительно снижается после удаления 50% мелких суставов. При разгибании и сгибании не было обнаружено существенной разницы в деформации шейного отдела между интактными образцами, образцами с ламинэктомией и образцами с 25% удалением субтотального сустава, в то время как деформация увеличилась на 2,5% у образцов с 50% удалением субтотального сустава и на 25% у образцов с 75% и 100% удалением. Исследование Роберта подтвердило, что ламинэктомия дестабилизирует шейный отдел позвоночника и что латеро-задний субтотальный сустав Сращение ламинэктомированного шейного отдела позвоночника восстанавливает стабильность и предотвращает прогрессирующую деформацию. Это достигается путем просверливания отверстия в бугорке и прикрепления продольной полоски кости к бугорку с помощью проволоки. При испытании на сдвиг шейного подвижного сегмента, состоящего из двух позвонков и окружающих структур, Ричард и др. обнаружили, что способность сопротивляться сдвигу значительно снижается, если удаляется более 50% субтотального сустава (во время испытания произошел перелом субтотального сустава). Способность сопротивляться сдвигу значительно снижалась при удалении более 50% мелких швов (в ходе эксперимента произошли разрушения мелких швов). Биомеханические испытания, проведенные Джозефом и др., показали, что односторонняя резекция субтотального сустава привела к снижению способности переносить сгибательные нагрузки в среднем на 31,6% ± 9,7%, в то время как двустороннее повреждение субтотального сустава привело к снижению в среднем на 53,1% ± 11%. Liming et al. дополнительно подтвердили влияние повреждений мелких суставов на общую стабильность шейного отдела позвоночника. Они обнаружили, что величина ротационного движения увеличивалась в зависимости от степени субтотальной резекции сустава, причем наибольшие изменения наблюдались у образцов с 50% и 75% двусторонней субтотальной резекцией сустава и сопутствующим увеличением напряжения фиброза кольцевидной мышцы; при боковом сгибании увеличение ротации на 11% было связано с увеличением напряжения фиброза кольцевидной мышцы на 30%. Они пришли к выводу, что увеличение нагрузки на фиброзное кольцо, вызванное субтотальной резекцией сустава, больше, чем при анкилозе межпозвонкового сустава, и что двусторонняя субтотальная резекция сустава на 50% и более значительно увеличивает нагрузку на фиброзное кольцо и диапазон движения сегмента движения. Это показывает, что мелкие суставы шейного отдела позвоночника играют важную роль в поддержании стабильности шейного отдела позвоночника. Боковые блоки и суставы с обеих сторон служат опорами для задней стабильности шейного отдела позвоночника, и разрушение мелких суставов означает разрушение общей стабильности шейного отдела позвоночника; и наоборот, стабильность мелких суставов структурирует общую стабильность шейного отдела позвоночника. 1. Использование боковых шейных блоков в задней внутренней фиксации Хотя исследования по анатомическому измерению боковых блоков не были представлены, методы задней внутренней шейной фиксации, связанные с боковыми блоками, давно используются в клинической практике. Наиболее раннее использование пластинчатых винтов для задней шейной внутренней фиксации через боковой блок было осуществлено Roy-Camille, впоследствии эта техника была модифицирована Magerl и Seemann с целью увеличения окклюзии винта с боковым блоком, основным отличием является другая траектория винта в боковом блоке. Хеллер и др. сравнили анатомические методы Рой-Камиля и Магерля, ввинчивая винты в боковые блоки C3-C7 на 26 свежих шейных образцах в соответствии с методами, описанными Рой-Камилем или Магерлем, чтобы определить потенциальный риск для нервных корешков, позвоночных артерий и мелких суставов, создаваемый обоими методами. Потенциальный риск для нервных корешков, позвоночных артерий и мелких суставов определялся обоими методами. В технике Roy-Camille точка входа находится в центре латерального блока (задняя вершина бугорка), винт ориентирован: от заднемедиального к переднелатеральному, под углом 10° к сагиттальной плоскости, чтобы избежать позвоночной артерии, а винт диаметром 3,5 мм проникает в передний и задний слои костной коры. В технике Magerl точка входа винта находится на 2-3 мм выше середины латеральной массы, под углом вверх параллельно суставной поверхности верхней суставной выемки и под углом наружу 25°, при этом винт проникает в переднюю и заднюю кору, а его кончик располагается выше и латеральнее перед суставной выемкой. В обоих методах расположение кончика ногтя определяется трехзонной системой градации латерального блока, т.е. латеральный блок делится на три зоны: верхняя зона от верхнего края верхнего суставного отростка до корня верхнего поперечного отростка; средняя зона между верхним и нижним краями поперечного отростка; и нижняя зона от нижнего края поперечного отростка до нижнего края нижнего суставного отростка. Верхняя 1/3 (верхняя зона) бокового блока представляет собой положение, в котором находится кончик винта по технике Magerl, а нижняя 1/3 (нижняя зона) — правильное положение, в котором находится кончик гвоздя по технике Roy-Camille. В эксперименте положение каждого винта оценивалось в соответствии с его потенциальным риском для нервного корешка, позвоночной артерии, его влиянием на мелкий сустав и зоной, в которой он находился. Результаты показали, что техника Roy-Camille имела низкий риск повреждения нервных корешков и низкую вероятность выхода винта за пределы третьей зоны, в то время как техника Magerl имела низкий риск повреждения мелких суставов, и ни одна из техник не представляла угрозы для позвоночной артерии или спинного мозга. Эксперимент также показал, что вероятность повреждения нервного корешка была связана с мастерством хирурга, и что после приобретения навыков вероятность повреждения нервного корешка значительно снижалась. Howards et al. также изучили расстояние между бугорками C3-C7 и морфологию педикулы C7-T2, чтобы определить потенциальный риск задней шейной трансфораминальной пластинчато-винтовой фиксации. С этой целью они изучили 22 образца шейного отдела и обнаружили, что расстояние между центрами соседних блоков от C3-C7 выше и ниже значительно варьируется у разных людей, составляя 9-16 мм при среднем 13 мм, и что конструкция пластин должна учитывать эти различия между людьми и между сегментами. Поскольку нервный корешок проникает переднелатерально в верхний суставной отросток, чем больше угол медиально и цефаладно, тем больше вероятность повреждения нервного корешка, и идеальная точка вхождения винта находится на верхней границе поперечного отростка в сочетании с латеральным блоком. Anderdon et al. выполнили заднюю шейную реконструкцию пластиной A0 с внутренней фиксацией и костной пластикой у 30 пациентов с нестабильностью шейного отдела, используя тот же подход, что и Howards, с точками входа гвоздей: 10° наружу, 30° вверх. -Эбрахайм и др. пришли к выводу, что подход Магерла и Андерсона с большей вероятностью, чем метод Роя-Камиля, травмирует заднюю ветвь спинномозгового нерва и вызывает одностороннюю шейную дорсальную боль или сенсорные аномалии, основываясь на их определении расположения задней ветви спинномозгового нерва. Анатомическое исследование Ebra-heim et al. подтвердило, что подход к гвоздю под углом 10° наружу не представляет угрозы для позвоночной артерии. В то время как вышеупомянутые исследования в основном касаются рисков операции, Джон и др. сосредоточились на величине силы связывания различных типов винтов с латеральным блоком. В исследовании использовались 12 свежих шейных образцов, которые рентгенологически были признаны неповрежденными, после чего проводилась компьютерная томография для определения плотности отменной кости в теле позвонков C 2-C7 каждого образца; были протестированы шесть различных диаметров винтов и резьбы (кортикальные винты 2,7, 3,2, 3,5 и 4,5 мм, отменные винты 3,5 мм, винты 3,5 мм, винты 3,5 мм). Самонарезающие винты) точно фиксировались к боковому шейному блоку, после чего измерялось осевое сопротивление вытаскиванию винтов. Данные были проанализированы для определения корреляции между диаметром винта, формой резьбы, сегментацией шейки матки, плотностью кости и проникновением в двухслойную костную кору. Результаты показали, что максимальное сопротивление вытаскиванию было для кортикальных винтов диаметром 3,2, 3,5 и 4,5 мм, все из которых должны были проходить через биламинарную кору; минимальное сопротивление вытаскиванию было для 3,5 мм саморезов (либо через одиночную, либо через биламинарную кору). Плотность отменной кости тела позвонка не была связана с сопротивлением вытаскиванию и существенно не различалась между шейными сегментами, однако наблюдались значительные различия в сопротивлении вытаскиванию винтов между сегментами, при этом наибольшее сопротивление вытаскиванию было на уровне С4 и уменьшалось по направлению к цефаладу и каудаду. Эти данные показывают, что хирург должен учитывать не только тип и размер винта, но и то, через какой слой костной коры должен быть просверлен винт — одинарный или двойной, поскольку проникновение через двойной слой костной коры представляет больший риск для местной анатомии, но поскольку боковые блоки шейного отдела позвоночника с цефалокаудальной стороны имеют более слабый прикус на винт, в этих областях желательно просверлить двойной слой костной коры. Биомеханические испытания устройства стабилизации шейного отдела позвоночника с использованием образцов шейного отдела человека и пластин Роя-Камиля показали, что пластины Роя-Камиля эффективны для иммобилизации сильно нестабильных или сильно травмированных шейных позвонков; смещение винтов чаще всего происходит в цефалокаудальном конце шейного отдела позвоночника, т.е. винты на концах пластин являются слабым местом фиксации. Статистический анализ медицинской документации подтверждает эти результаты. 17 пациентов с мультисегментарным шейным спондилезом были зафиксированы задним способом с помощью бокового блока, при этом в одном случае произошло ослабление винта бокового блока C7 (бессимптомное). Другой важной анатомической структурой, прилегающей к латеральному блоку шейного отдела позвоночника, является педикула. Широкое использование техники педикулярной внутренней фиксации в тораколюмбальном отделе позвоночника послужило толчком к аналогичной фиксации шейного отдела позвоночника с точкой входа винта на латеральном блоке. В связи с этим Сунь Ю и др. в Китае наблюдали шейную дугу у 50 здоровых взрослых и показали, что условия для внутренней фиксации с помощью педикулярных винтов присутствуют в C3-C7, обеспечивая анатомическую основу для дизайна и хирургического позиционирования винтов. Биомеханические испытания проводились как при трансфораминальной, так и при латеральной внутренней фиксации. Результаты подтвердили, что сопротивление вытаскиванию педикулярных винтов было значительно выше, чем у винтов бокового блока. Далее были проведены анатомические исследования фиксации нижней шейной дуги для точного определения точки входа гвоздя. 19 клинических применений были выполнены без каких-либо неврологических, сосудистых или внутренних осложнений фиксации. Однако, с точки зрения нагрузки на шейный отдел позвоночника, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли внутренняя фиксация латеральным блоком обеспечить требования к фиксации без необходимости применения более сложной техники транспедикулярной внутренней фиксации. Сравнение нескольких методов внутренней фиксации шейного отдела Задние методы внутренней фиксации шейного отдела стали эффективным методом лечения травм и нестабильности шеи, и Gill et al. сравнили четыре различных задних метода внутренней фиксации в попытке выявить относительную стабильность, обеспечиваемую различными хирургическими подходами, с помощью биомеханических экспериментов. Они включали: (1) внутреннюю фиксацию межхребтовой проволокой Роджерса; (2) крючок пластины Галифакса; (3) внутреннюю фиксацию трубчатой пластины транслатерального блока 1/3 (с использованием одного слоя кортикальных винтов); и (4) внутреннюю фиксацию трубчатой пластины транслатерального блока 1/3 с двойным слоем кортикальных винтов. Используя тесты на сгибание и разгибание шейных позвонков человека, было обнаружено, что четвертая процедура, описанная выше, обеспечила самую сильную стабильность, в то время как стабильность, достигнутая другими тремя методами, была относительно слабой.Weis et al. также показали, что задняя транслатеральная блоковая внутренняя фиксация обеспечила значительно большую стабильность шейного подвижного сегмента и всего шейного отдела позвоночника, чем задняя проволочная внутренняя фиксация.Исследование Roy-Camille’s Gill et al. обнаружили, что все методы задней внутренней фиксации были более эффективны, чем передняя шейная пластина Гарспара при фиксации случаев повреждений сгибательных связок. et al. сравнили субламинарную проволочную фиксацию, проволочную фиксацию Rogers, тройную проволочную фиксацию Bothlman, фиксацию крючковидной пластины AO и фиксацию передней пластины Cas-par на животной модели in vitro и на образцах шейки матки человека. Не было выявлено существенных различий между этими методами с точки зрения сопротивления сгибанию и ротационной стабильности, однако передняя пластина Caspar значительно увеличила заднее шейное напряжение по сравнению со всеми задними методами внутренней фиксации. Это приводит к ухудшению результатов лечения травм сгибания. Что касается самой транслатеральной внутренней фиксации пластины, то существуют различия в стабилизирующем эффекте, обеспечиваемом разными направлениями входа гвоздей или разным расстоянием между винтами в латеральном блоке. montesano и Jnach сравнили методы Roy-Camille и Magerl и пришли к выводу, что техника Magerl имеет более правдоподобный стабилизирующий эффект. Из задних методов внутренней фиксации наиболее стабильным является метод крючковой пластины Магерла, особенно с точки зрения устойчивости к нагрузкам при сгибании. Верхняя часть пластины прикручивается к боковому блоку, а нижняя часть зацепляется за пластинку нижнего позвонка. При травмах разгибания задняя проволочная техника внутренней фиксации менее стабилизирована, однако в этом случае задняя пластина обеспечивает более надежный стабилизирующий эффект. Хотя Rogers Mcfee, Edwards et al. сообщили о достоверных результатах задней шейной проволочной фиксации при различных видах травм шейного отдела позвоночника, применение проволочной фиксации ограничено у пациентов с многосегментными ламинэктомиями и переломами пластинки и спинного отростка. Проволочное связывание продольных костных блоков не поддерживает стабильность шейного отдела позвоночника. 3. Заключение Двусторонние боковые массовые суставы и передние структуры позвонков и межпозвоночных дисков вместе образуют основной каркас стабильности шейного отдела позвоночника. Нарушение этих структур означает, что стабильность шейного отдела позвоночника нарушается. Задние шейные методы внутренней фиксации находят все более широкое применение и могут быть сведены к двум категориям: внутренняя фиксация с помощью проволоки и транслатеральная внутренняя фиксация с помощью пластин и винтов, из которых последняя используется более широко. Техника латеральной фиксации пластин и винтов различается по месту и углу введения гвоздя, при этом наиболее репрезентативными являются два метода Рой-Камиля и Магерля. Возможность транспедикулярной внутренней фиксации была продемонстрирована экспериментально и впервые применена клинически. Необходимость транспедикулярной внутренней фиксации еще не доказана, так как удовлетворительная фиксация была достигнута с помощью боковых блоков. Кроме того, хирургические риски этих двух методов не сравнивались. Поиск в китайской и зарубежной литературе за 5 лет не выявил сообщений о подробных анатомических измерениях латерального блока. Однако в исследовании Johng Heller использовался винт диаметром 3,5 мм, а в исследовании Howards было установлено, что расстояние между центрами соседних боковых блоков в среднем составляло 13 мм, а глубина вхождения винта — 10-11 мм. Это дает некоторое представление о размере бокового блока. Биомеханические испытания показали, что винты для кортикальной кости диаметром 3,2, 3,5 и 4,5 мм, которые проникали в двойной слой коры кости, имели наибольшее сопротивление вытягиванию, при этом винты диаметром 3,5 имели наибольшую прочность. При внутренней фиксации с помощью боковых блочных винтов, винты в головке и хвосте пластины являются слабыми местами фиксации.