Группа по дефектам костей и остеонекрозу Некроз головки бедренной кости, также известный как ишемический некроз головки бедренной кости, является распространенным ортопедическим заболеванием. В 2006 году Группа совместной хирургии ортопедического отделения Китайской медицинской ассоциации и редакционный отдел Китайского журнала ортопедии организовали отечественных экспертов по остеонекрозу для составления «Экспертных рекомендаций по диагностике и лечению некроза головки бедренной кости», которые в определенной степени стандартизировали методы диагностики, лечения и оценки некроза головки бедренной кости.
I. Обзор
Определение остеонекроза головки бедренной кости (ОНФГ) дано Международным обществом остеоциркуляции (ARCO) и Американской академией остеологов (AAOS): ОНФГ — это заболевание, при котором кровоснабжение головки бедренной кости прерывается или повреждается, вызывая гибель костных клеток и компонентов костного мозга и их последующее восстановление, что затем приводит к структурным изменениям головки бедренной кости и ее разрушению, вызывая у пациентов боль в суставах и нарушение их функции. ОНФГ можно разделить на две категории: травматический и нетравматический. Первая в основном вызвана травмой бедра, такой как перелом шейки бедра и вывих бедра, а вторая в основном вызвана применением кортикостероидов, алкоголизмом, декомпрессионной болезнью, серповидно-клеточной анемией и идиопатией в Китае.
Во-вторых, диагностические критерии
Ссылаясь на диагностические критерии, предложенные Обществом по изучению остеонекроза Министерства здравоохранения и социального обеспечения Японии (JIC) и Монт, в Китае сформулированы следующие диагностические критерии.
1.Клинические симптомы, признаки и история болезни Артралгия в основном в области паха, бедра и бедренной кости, иногда сопровождающаяся болью в колене и ограничением внутренней ротации тазобедренного сустава, часто с историей травмы бедра, применения кортикостероидов, алкоголизма и профессиональной истории, такой как водолаз.
2.МРТ T1WI показывает полосовидный низкий сигнал или T2WI показывает знак двойной линии.
3.Рентгенологические изменения: склероз, кистозные изменения, полумесяцы и другие признаки.
4.Изменения на КТ: склеротические полосы вокруг некротической кости, восстановленная кость или субхондральный перелом кости.
5. Сканирование костей показывает дефект перфузии (холодная область) на начальной стадии; на стадии восстановления некроза — холодная область в горячей области, т.е. «бубликоподобные» изменения.
6. Биопсия кости показывает более 50% ямок вакуолизации остеоцитов в костных трабекулах и вовлечение нескольких соседних костных трабекул с некрозом костного мозга.
Совет эксперта: соответствие двум или более критериям может подтвердить диагноз: за исключением 1, 2, 3, 4 и 6, диагноз может быть поставлен при соответствии одному из них.
Дифференциальный диагноз
Пациентов с похожими клиническими симптомами, рентгеновскими изменениями или изменениями МРТ следует дифференцировать.
1, средний и прогрессирующий остеоартроз тазобедренного сустава Когда суставное пространство сужено и появляются субхондральные кистозные изменения, его можно спутать, но его КТ-проявлением является склероз с кистозными изменениями, а изменения Mill в основном имеют низкий сигнал, что можно дифференцировать соответствующим образом.
2, вертлужная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту Заворот головки бедренной кости неполный, сужение и потеря суставного пространства, остеосклероз, кистозные изменения, в соответствующей области вертлужной впадины появляются подобные изменения, которые легко идентифицировать.
3, анкилозирующий спондилит с поражением тазобедренного сустава Распространен у мужчин-подростков, в основном двустороннее поражение крестцово-подвздошных суставов, характеризуется HLA-B27 положительным, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужается, исчезает или даже срастается, легко отличить. У некоторых пациентов при длительном применении кортикостероидов может сочетаться с ОНФГ, головка бедренной кости может появиться коллапс, но часто не тяжелый.
4, ревматоидный артрит Чаще всего встречается у женщин, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство становится более узким и исчезает; распространена эрозия суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной кости, легко отличить.
5, хондробластома внутри головки бедра МРТ T2WI показывает пластинчатый высокий сигнал, КТ показывает нерегулярную остеолитическую деструкцию.
6. Преходящий остеопороз (ITOH) Наблюдается у людей среднего и молодого возраста, представляет собой временный болезненный отек костного мозга; на рентгенограммах отмечается снижение костной массы в головке бедра, шейке и даже роторе: МРТ показывает равномерный низкий сигнал в T1WI и высокий сигнал в T2WI, который может распространяться на шейку бедра и ротор, без полосчатого низкого сигнала, и может быть отличим от ONFH. Поражение может рассосаться в течение 3-12 месяцев.
7, субхондральный неполный перелом Наиболее часто встречается у пожилых пациентов старше 60 лет, без очевидной истории травмы, с внезапным началом боли в бедре, невозможностью ходить и ограничением движения сустава. Рентген показывает небольшое уплощение верхней наружной головки бедра, T1 и T2-взвешенная фаза МРТ показывает субхондральные линии низкого сигнала, окружающий отек костного мозга, а T2 фаза подавления липидов показывает пластинчатый высокий сигнал.
8, гиперпигментированный ворсинчато-узелковый синовит Чаще всего возникает в коленном суставе, поражение тазобедренного сустава встречается редко. КТ и рентгенография могут показать эрозию кортикальной кости головки бедра, шейки или вертлужной впадины, а также легкое или умеренное сужение суставного пространства. МРТ показывает обширную гипертрофию синовиальной оболочки с равномерным распределением низкого или умеренного сигнала.
9, синовиальная грыжа ямки Это доброкачественное поражение пролиферации синовиальной ткани, вторгающейся в кору шейки бедра, МРТ, T1WI низкий сигнал, T2WI высокий сигнал небольшое круглое поражение, расположенное в верхней части коры шейки бедра, обычно бессимптомное.
10. Инфаркт кости
Визуализационные проявления остеонекроза, возникающего в стволе длинной кости, различны в разное время, а МРТ-проявления следующие: (1) острая стадия: центр поражения показывает равный или слегка высокий сигнал с нормальным костным мозгом в T1WI, высокий сигнал в T2WI, и длинный T1 и длинный T2 сигнал по краям; (2) подострая стадия: центр поражения показывает подобный или слегка низкий сигнал с нормальным костным мозгом в T1WI, подобный или слегка высокий сигнал с нормальным костным мозгом в T2WI, и длинный T1 и длинный T2 сигнал по краям (3) хроническая стадия: Т1ВИ и Т2ВИ оба показывают низкий сигнал.
IV. Стадирование и стадирование
После подтверждения диагноза некроза головки бедренной кости необходимо провести стадирование для разработки обоснованного плана лечения и точного определения прогноза. Эксперты рекомендуют в основном использовать стадирование по ARCO и Steinberg, со ссылкой на стадирование по Ficat. Что касается критериев стадирования некроза головки бедренной кости, отечественные эксперты ссылаются на вышеупомянутое стадирование и стадирование JIC, а также предлагают усовершенствованное стадирование, на которое можно ссылаться.
Пятое, лечение некроза головки бедренной кости
Существует множество методов лечения некроза головки бедренной кости, и при разработке разумного плана лечения необходимо учитывать такие факторы, как стадия, объем некроза, функция сустава, а также возраст пациента, род его занятий и соблюдение им лечения по сохранению сустава.
(a) Нехирургическое лечение применяется в основном к пациентам с ранней стадией некроза головки бедренной кости.
1.Профилактическая переноска веса Использование двойных костылей может эффективно уменьшить боль, но использование инвалидных кресел не рекомендуется.
2.Медицина Нестероидные противовоспалительные препараты, низкомолекулярный гепарин, алендронат натрия и т.д. обладают определенной эффективностью, а сосудорасширяющие препараты также обладают определенной эффективностью.
3. Лечение китайской медициной Примите целостный взгляд китайской медицины в качестве руководства, следуйте основным принципам «сочетание движения и статики, сухожилий и костей, внутреннего и внешнего лечения, сотрудничества между врачами и пациентами», подчеркните раннюю диагностику, сочетание болезни и доказательств, раннее стандартизированное лечение. Для пациентов в субклинической стадии, китайские травяные лекарства в основном используются для активизации кровообращения и устранения застоя крови, дополняются удалением флегмы и сырости, тонизируют почки и кости, что может способствовать восстановлению некроза и предотвратить или уменьшить коллапс; при некрозе головки бедренной кости с болью и другими симптомами до коллапса, на основе защитной нагрузки, китайские травяные лекарства используются для активизации кровообращения и разрешения застоя крови, способствуют удалению воды и сырости, что может облегчить боль и улучшить функцию сустава; при некрозе головки бедренной кости после коллапса, вместе с хирургической операцией по восстановлению, может улучшить хирургический эффект.
4.Физическая терапия включает экстракорпоральную ударную волну, высокочастотное электрическое поле, гипербарический кислород, магнитную терапию и т.д., которые полезны для облегчения боли и способствуют восстановлению кости.
5. Торможение и соответствующее вытяжение подходят для случаев ARCO I и II стадии.
(В) Хирургическое лечение
Большинству пациентов с ОНФГ предстоит хирургическое лечение, которое включает два основных вида операций: сохранение собственной головки бедренной кости и искусственное замещение тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки бедренной кости включает в себя декомпрессию костного ядра, костную пластику, остеотомию и др. Она подходит для пациентов с ARCO I и II стадии и IIIa и IIIb стадии, а также для пациентов с ONFH с 15% и более объемом некроза. Если метод подходит, искусственную замену сустава можно избежать или отложить.
1. Декомпрессия ядра бедренной кости
История декомпрессии сердцевины бедренной кости долгая, а эффективность не вызывает сомнений. В настоящее время ее можно разделить на декомпрессионную операцию с тонкоигольным сверлением и декомпрессионную операцию с крупноканальной медуллярной декомпрессией. Разница в основном заключается в разном диаметре декомпрессионного канала. Диаметр отверстия для многократной декомпрессии с тонкоигольным сверлением составляет 3 мм, 3,5 мм или 4 мм; диаметр отверстия для крупноканальной медуллярной декомпрессии ядра составляет 6 мм и более. Эксперты рекомендуют использовать тонкую иглу (диаметром около 3 мм) и сверлить множественные отверстия под флюороскопическим наведением. Этот метод можно сочетать с использованием имплантатов. Медуллярно-ядерная декомпрессия в сочетании с трансплантацией стволовых клеток (или концентрированной аутологичной трансплантацией одноядерных клеток костного мозга) в настоящее время относится к медицинским технологиям III класса под контролем Министерства здравоохранения и в Китае широко не проводится. Основываясь на хороших результатах клинического применения в некоторых отечественных подразделениях, эксперты предлагают применять ее с осторожностью после создания многоцентровой системы отчетности о долгосрочном наблюдении с большими выборками.
2. Пересадка кости без транспортировки крови
Существует больше вариантов применения, таких как трансфеморальная декомпрессионная пересадка ротора и трансфеморальная декомпрессионная пересадка луковицы шейки головки. Методы костной пластики включают компрессионную костную пластику и опорную костную пластику. Применяемые материалы для костной пластики включают аутологичную отменную кость, аллотрансплантат кости и материал для замещения кости.
3. Остеотомия
Некротический участок удаляется из зоны, несущей вес головки бедренной кости. Остеотомия, используемая в клинической практике, включает внутреннюю или внешнюю остеотомию и трансфеморальную ротационную остеотомию. Принцип остеотомии заключается в том, чтобы не изменять полость костного мозга бедренной кости.
4.Аутологичный костный трансплантат с транспортировкой крови
Аутологичный костный трансплантат можно разделить на перипротезный костный лоскут и трансплантат малоберцовой кости. Существуют различные варианты перипротезных костных лоскутов с сосудистыми наконечниками: ① пересадка подвздошного (мембранного) лоскута с восходящей ветвью латерального бедренного сосуда; ② пересадка большего трохантериального лоскута с восходящей ветвью латерального бедренного сосуда; ③ пересадка большего трохантериального лоскута с поперечной ветвью латерального бедренного сосуда; ④ пересадка подвздошного (мембранного) лоскута с глубоким сосудистым наконечником вращающейся подвздошной кости; ⑤ если вовлечена вся головка бедра или даже часть шейки бедра, поперечный трохантериальный лоскут может быть объединен с подвздошным (мембранным) лоскутом восходящей ветви для реконструкции головки (шейки) бедра; (6) глубоко разветвленный большетрохантериальный лоскут из медиальных сосудов вращающейся бедренной кости и глубоко разветвленный подвздошный лоскут из верхних ягодичных сосудов при заднем подходе к тазобедренному суставу; (7) костный лоскут (колонка) с бедренным квадратным наконечником: перипротезный костный лоскут с васкуляризированным наконечником является менее инвазивным, более эффективным и простым в освоении хирургическим методом, который рекомендуется: для увеличения сильной поддержки внутри головки бедра, тантал может быть совместно имплантирован при применении перипротезного костного лоскута с васкуляризированным наконечником Металлические стержни могут эффективно избежать послеоперационного коллапса головки бедра, который имеет хорошую краткосрочную эффективность и долгосрочную эффективность еще предстоит определить: хирургический эффект анастомотического васкуляризированного трансплантата малоберцовой кости также более определенный: если этот метод применяется должным образом, эффективность лучше, и он рекомендуется: выбор различных васкуляризированных костных лоскутов может быть рассмотрен в соответствии с их преимуществами и недостатками, квалификацией оператора и другими факторами.
5.Артропластика
При сильном разрушении головки бедренной кости (ARCO стадия IIIc, стадия IV) и серьезной потере функции сустава или боли следует выбрать искусственную артропластику: принято считать, что средне- и долгосрочная эффективность нецементированного или гибридного протеза лучше, чем цементированного протеза; искусственная артропластика при некрозе головки бедренной кости отличается от артропластики при других заболеваниях, и следует обратить внимание на некоторые связанные с этим вопросы: ① пациенты с длительным применением кортикостероидов (2) длительное ношение невесомости, остеопороз и другие причины приводят к легкому проникновению протеза в вертлужную впадину; (3) различные технические трудности, связанные с хирургией, чтобы сохранить головку бедренной кости; (4) гормональные ONFH, алкогольные ONFH является не только поражение головки бедренной кости, ее окружающих, то есть, все тело кости также были повреждены: Поэтому гормональный ОНФГ, алкогольный ОНФГ искусственная артропластика Долгосрочный эффект ОНФГ и алкогольного ОНФГ может быть не таким хорошим, как остеоартрит или травматический ОНФГ.
В-шестых, принципы выбора плана лечения
Выбор плана лечения должен основываться на стадии некроза, возрасте пациента, соблюдении пациентом режима сохранения сустава и других комплексных соображениях.
(a) Различные стадии некроза головки бедренной кости Варианты лечения нетравматических ОНФГ, если диагностирована одна сторона, противоположная сторона должна быть под большим подозрением, рекомендуется проводить двустороннее МРТ-исследование, и рекомендуется наблюдение каждые 3~6 месяцев.
Лечение бессимптомной ОНФГ рекомендуется при ОНФГ с большим объемом некроза (>30%) и некрозом, расположенным в зоне ношения веса, следует лечить агрессивно и не ждать появления симптомов: рекомендуется сочетание декомпрессии костномозгового ядра или нехирургических средств лечения.
ARCO стадия I: если заболевание относится к бессимптомным, не несущим веса, зона поражения <15%, его можно внимательно наблюдать и регулярно контролировать; те, у кого симптомы или поражение >15%, должны активно лечиться нехирургическими методами лечения, такими как вытяжение нижних конечностей и лекарства, а также возможно сохранить сустав хирургическим лечением, рекомендуется декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация аутологичных одноядерных клеток костного мозга).
ARCO стадия II: В случаях, когда головка бедренной кости еще не разрушилась, рекомендуется декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация аутологичных одноядерных клеток костного мозга), аутологичная костная пластика с кроветворением и костная пластика без кроветворения (15% < некроз < 30%).
ARCO стадии IIIa и IIIb: рекомендуются различные аутологичные костные трансплантаты с кроветворением.
ARCO стадии IIIc, IV: В случаях ONFH, если симптомы выражены слабо, а возраст молодой, может быть выбрана операция по сохранению сустава и рекомендована костная пластика с использованием васкуляризированной аутологичной кости (например, лоскут большеберцовой кости с васкуляризированной верхушкой в сочетании с костным трансплантатом подвздошной кости и т.д.); при тяжелом разрушении головки бедренной кости рекомендуется искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Операция по сохранению головки бедренной кости часто может быть выполнена с помощью одной или нескольких комбинаций нескольких процедур, и рекомендуется их сочетание, например, декомпрессия костномозгового ядра с пересадкой костного лоскута. Нехирургическое лечение также должно входить в объем комплексного лечения.
(B) Возрастные факторы и выбор вариантов лечения
В случаях ОНФГ молодого и среднего возраста, в связи с высокой активностью пациента, следует выбирать варианты лечения, которые могут сохранить головку и не повлиять негативно на возможную артропластику: рекомендуется: медуллярно-ядерная декомпрессия (трансплантация стволовых клеток), аутологичная костная пластика с кровоизлиянием, костная пластика без кровоизлияния (15% < диапазон некроза < 30%).
В случаях ОНФГ среднего возраста, если на ранних стадиях ОНФГ (без коллапса), необходимо приложить все усилия для сохранения головки, например, декомпрессия костномозгового ядра, костная пластика с кровотечением или без него; если на средних и поздних стадиях ОНФГ, субъективные пожелания пациента и технические условия должны быть объединены, чтобы выбрать лечение, сохраняющее головку, или артропластику человеческого динга. При принятии решения о проведении искусственной замены сустава предоперационный выбор протеза должен полностью учитывать возможность вторичной ревизии.
Для пожилых (>55 лет) пациентов с ОНФГ рекомендуется искусственная тотальная артропластика тазобедренного сустава.
Для пожилых пациентов с ОНФГ это зависит от исходного статуса повседневной активности пациента, качества тазобедренной кости и продолжительности жизни. Рекомендуется выполнять биполярную (триполярную) замену искусственной головки бедренной кости или искусственную тотальную артропластику тазобедренного сустава.
VII. Оценка эффективности и реабилитационные упражнения
Оценка эффективности ОНФГ может быть разделена на клиническую оценку и оценку визуализации. При клинической оценке используются показатели функции тазобедренного сустава (такие как показатель Харриса, показатель WOMAC, процентный метод оценки эффективности Китайской медицинской ассоциации ортопедической отрасли и т.д.), при этом оценка должна проводиться в каждом конкретном случае в соответствии с одинаковой стадией, аналогичной областью некроза и одинаковым методом лечения. Также рекомендуется получить информацию об анализе походки. Оценка изображений может быть применена к рентгенограммам с шаблонами концентрических кругов для наблюдения за формой головки бедренной кости, суставным пространством и изменениями вертлужной впадины. Данные МРТ должны быть доступны для оценки поражений до II стадии. Для пациентов с геморрагическим костным трансплантатом следует проводить ДСА и использовать его для оценки восстановления геморрагии. Эксперты рекомендуют создавать истории болезни пациентов с ОНФГ для накопления более ценной информации, которая поможет оценить эффективность различных этиологий, различных периодов некроза, различного возраста и различных методов лечения, а также поможет достичь консенсуса в отношении более стандартизированного лечения ОНФГ.
Реабилитационные упражнения могут предотвратить истощение мышечной атрофии у пациентов с ОНФГ и являются эффективным средством для скорейшего восстановления функций. Функциональные упражнения должны быть в основном активными, дополненными пассивными, от малого к большому, от меньшего к большему, постепенно увеличиваясь, и в зависимости от стадии ишемического некроза головки бедренной кости, способа лечения, оценки функции тазобедренного сустава и данных анализа походки, выбрать подходящий метод упражнений.
(1) Метод подъема ноги лежа: лечь на спину, поднять пораженную ногу, согнуть бедро и колено на 900 и повторить действие. 200 раз в день, разделить на 3-4 раза. Применять для: Консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение периода прикованности к постели.
(2) Сидячее положение: сесть на стул, руки на коленях, ноги на ширине плеч друг от друга, левая нога отводится влево, правая — вправо при полном отведении и приведении. 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: Консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение может быть частично с отягощением.
(3) Метод подъема ноги стоя: удерживайте фиксатор руками, держите тело вертикально, поднимите пораженную ногу так, чтобы тело находилось под прямым углом к бедру, согните бедро и колено на 90 градусов и повторите действия. 300 раз в день, разделить на 3~4 раза. Применять для: ОНФХ консервативное лечение и хирургическое лечение может быть частью периода ношения тяжестей.
(4) метод приседания с опорой: рука держит неподвижный предмет, тело вертикально, ноги на ширине плеч, приседаем, затем встаем, действие повторяем. 300 раз в день, от 3 до 4 раз. Применять для: Консервативное лечение ОНФГ и хирургическое лечение могут быть в период полной нагрузки.
(5) Метод внутреннего вращения и абдукции: рука держит неподвижный предмет, ноги совершают полное внутреннее вращение, абдукцию и круговое движение. 300 раз в день, разделить на 3~4. Применяется для: ОНФГ консервативное лечение и хирургическое лечение может быть полностью период ношения веса.
(6) Придерживаться тренировки ходьбы с костылями или велотренажера. Применяется в: Консервативное лечение ОНФГ и хирургическое лечение могут быть полностью переносимыми.