Для пациентов, уже перенесших инфаркт головного мозга, т.е. с точки зрения вторичной профилактики инфаркта головного мозга, требуется длительный прием препаратов. Антитромбоцитарные средства У пациентов с ТИА атеросклеротического тромботического происхождения специфической профилактикой повторного инсульта являются антитромбоцитарные средства. Исследования показали, что три различных антитромбоцитарных препарата продемонстрировали многообещающие результаты в профилактике инсульта и/или других сосудистых заболеваний. (1) Аспирин является наиболее экономичным и широко используемым антитромбоцитарным препаратом для профилактики и лечения инсульта. Он действует путем вмешательства в циклооксигеназный путь активации тромбоцитов. Мета-анализ 145 исследований, включавших 51 144 пациента, получавших антитромбоцитарную терапию, показал, что аспирин снижает риск развития инсульта на 25%. Дозы аспирина в диапазоне 160-325 мг/сут обладают наиболее широкой антитромбоцитарной эффективностью и могут быть наиболее благоприятными. FDA рекомендует для профилактики инсульта принимать аспирин в дозе 50-325 мг/сут. Основными побочными эффектами аспирина являются желудочно-кишечная токсичность и кровотечения, которые зависят от дозы. Однако низкие дозы аспирина (например, 50-70 мг/сут) также связаны с повышенным риском кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Для пациентов, не переносящих 325 мг из-за диспепсии, могут быть использованы такие меры, как прием препарата во время еды, использование таблеток с энтеральной оболочкой или низких доз аспирина. (2) Клопидогрель Клопидогрель ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызываемую АДФ, и исследование CAPRIE, в котором клопидогрель сравнивался с аспирином, подтвердило, что клопидогрель несколько превосходит аспирин в профилактике сосудистых событий у пациентов с АТ. У пациентов высокого риска с предшествующим ишемическим инсультом или инфарктом миокарда, сахарным диабетом, а также получающих липидоснижающую терапию, для вторичной профилактики инсульта следует предпочесть Поливир. Рекомендуемая доза: клопидогрель 75 мг/сут. Более распространенными побочными эффектами являются диарея и сыпь, токсичность для костного мозга менее выражена. (3) Дипиридамол и аспирин Теоретически комбинация аспирина, ингибитора циклооксигеназы, и дипиридамола, ингибитора фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов, фармакологически превосходит любой отдельный препарат из этих двух. Исследования также подтвердили, что комбинация аспирина и дипиридамола (225 мг/сут) привела к снижению риска инсульта на 37%, что значительно выше, чем снижение на 18% в группе, принимавшей только аспирин (25 мг/сут), и на 16% в группе, принимавшей дипиридамол пролонгированного высвобождения (200 мг/сут). Комбинация аспирина и дипиридамола с пролонгированным высвобождением хорошо переносилась и представляет собой еще один вариант профилактики инсульта. Липидоснижающие препараты Статины для вторичной профилактики инсульта — Исследование SPARCL предоставляет убедительные доказательства профилактики повторного инсульта статинами и укрепляет позицию статинов во вторичной профилактике инсульта в рекомендациях. Согласно китайским рекомендациям, вторичная профилактика инсульта подразделяется на 3 уровня: ① Очень высокий риск I, т.е. у пациентов с ишемическим инсультом/ТИА и признаками артерио-артериальной эмболии или признаками церебральных бляшек, подверженных атеросклерозу, терапия статинами начинается немедленно, используются интенсивные дозы липидоснижающих препаратов. Для снижения уровня ЛПНП-С до 2,1 ммоль/л (80 мг/дл) или снижения ЛПНП-С >40%; ② II группа очень высокого риска, т.е. лица с ишемическим инсультом/ТИА, с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, неспособностью бросить курить или одним из метаболических синдромов, применение статинов должно основываться на уровне холестерина плазмы, а при уровне ЛПНП-С>2,1 ммоль/л (80 мг/дл) — начало приема статинов, доза и целевое значение при очень высоком уровне. (iii) Все остальные пациенты с ишемическим инсультом/ТИА относятся к пациентам высокого риска, при уровне ЛПНП-С >2,6 ммоль/л (100 мг/дл) следует начать прием статина, использовать стандартную липидоснижающую дозу для снижения ЛПНП-С на 30-40%, например, с помощью Липитора, т.е. 10-20 мг, а целевое значение ЛПНП-С должно быть <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). ммоль/л (100 мг/дл). Антикоагулянты (1) Влияние на сердечный инсульт Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частой причиной сердечного инсульта, и у 10%-20% пациентов с ФП в будущем произойдет серьезный инсульт, приводящий к инвалидизации. Варфарин является пероральным антикоагулянтом с регулируемой дозой для пациентов с ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий. Исследования показали, что антикоагулянты превосходят аспирин в профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и недавно перенесенными ТИА и мини-инсультами. Терапия аспирином рекомендуется пациентам с кардиогенной эмболией, которым также противопоказаны оральные антикоагулянты. Что касается оптимальной интенсивности антикоагуляции, то, согласно последним исследованиям, эффективность пероральных антикоагулянтов значительно снижается, если INR (intemationalnormalisedratio) ниже 2,0. Целевое значение INR на уровне 2,5 (от 2,0 до 3,0) является подходящим показателем для антикоагуляции. (2) Влияние на атеротромботический инсульт Недостаточно доказательств влияния антикоагулянтов на атеротромботический инсульт. Некоторые эксперты также рекомендуют антикоагуляцию пациентам, принимающим антитромбоцитарные препараты, у которых развивается ТИА, а также пациентам с прогрессивно ухудшающейся ТИА. Пациенты с экстракраниальными коарктационными аневризмами (расслоениями) сонных артерий, тяжелым стенозом сонных артерий до эндартерэктомии, синдромом антифосфолипидных антител или тромбозом церебрального венозного синуса могут поддерживать антикоагуляцию.