Важность поддержания полноценного питания пациентов со злокачественными опухолями, проходящих химиотерапию или даже нуждающихся в дальнейшем хирургическом или лучевом лечении, трудно переоценить. Клиническая диетотерапия постепенно становится важным компонентом лечения онкологических заболеваний и приводит к кардинальным изменениям в клиниках медицинской онкологии. В отношении нутритивной поддержки пациентов со злокачественными опухолями до сих пор существуют некоторые разногласия, в основном по поводу того, нуждаются ли пациенты со злокачественными опухолями в нутритивной поддержке и как определить объект нутритивной поддержки. Несколько принципов нутритивной терапии пациентов со злокачественными опухолями: 1. Нет доказательств того, что нутритивная поддержка способствует росту опухоли В многолетней клинической практике не было выявлено ни одного случая, когда нутритивная поддержка способствовала бы росту опухоли. Напротив, есть данные о том, что активная нутритивная поддержка больных злокачественными опухолями, страдающих от недоедания, может уменьшить количество осложнений и улучшить качество жизни. 2. Нутритивная поддержка должна быть уместна для пациентов с недостаточным питанием и длительной неспособностью принимать пищу или недостаточным усвоением питательных веществ. 3. как правило, нутритивная поддержка редко используется в паллиативной помощи пациентам с опухолями в конечной стадии. Лишь некоторые пациенты могут получить пользу, например: ожидаемая выживаемость более 4060 дней; оценка по шкале KPS более 50 баллов; отсутствие серьезных нарушений функции органов. Однако необходимо адекватное общение и сотрудничество с членами семьи и пациентами. 4, хорошо питающиеся хирургические, химиотерапевтические и радиотерапевтические пациенты не нуждаются в регулярном использовании нутритивной поддержки У пациентов со злокачественными опухолями заметно увеличивается потребление энергии организмом, ускоряется липолиз, увеличивается потребление висцерального белка, снижается скорость синтеза белка и увеличивается скорость катаболизма. Само заболевание и неблагоприятное воздействие химиотерапии не только препятствуют поступлению и усвоению питательных веществ, но и приводят организм больного в состояние стресса, а катаболизм значительно повышается. Использование нутритивной терапии, обеспечивающей ежедневное потребление организмом пациента достаточного количества калорий и питательных веществ, позволяет обеспечить жизнедеятельность организма, восстановление и обновление тканей, поддержать нормальный обмен веществ, улучшить состояние питания и функции органов, повысить переносимость химиотерапии, в то время как опухолевые ткани продолжают пролиферировать в соответствии со своими биологическими особенностями. При недостаточном поступлении экзогенной питательной матрицы опухолевые ткани будут усиливать прямое получение питательных веществ из нормальных тканей хозяина для удовлетворения своих потребностей в быстром росте, что еще больше усугубит степень метаболической аномалии организма. Очевидно, что недостаточное поступление питательных веществ наносит организму явный вред, а опухолеподавляющий эффект незначителен. Доказательств в пользу нутритивной поддержки роста злокачественных опухолей недостаточно. Частота недоедания у пациентов с опухолями высока, причем недоедание часто сопутствует пациентам со злокачественными опухолями и особенно часто встречается при опухолях желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и других органов пищеварения. Частота недоедания у пациентов со злокачественными опухолями достигает от 40 до 80 %. Частота потери веса и недоедания у больных раком пищевода достигает 80%. Раковая кахексия встречается примерно у 30%-85% пациентов с опухолями, причем наиболее подвержены кахексии пациенты с раком желудка, поджелудочной железы и пищевода — около 80%; примерно у 60% пациентов с колоректальным раком развивается кахексия. Скрининг пищевого риска является важным инструментом для выявления проблем с питанием у онкологических больных, однако в настоящее время не существует «золотого стандарта» для онкологических пациентов. PG-SGA является предпочтительным методом скрининга питания онкологических пациентов, рекомендованным Американским обществом диетологов и нутрициологов (ASPEN). PG-SGA состоит из двух компонентов: первый — масса тела в прошлом, симптомы заболевания, потребление пищи в прошлом и в настоящее время, статус физической активности; второй — метаболический статус, заболевания, которые могут влиять на нутритивный статус, и физикальный осмотр. Чем выше балл, тем выше риск нарушения питания. Особое внимание питанию должны уделять следующие категории пациентов: 1. Питание пациентов, получающих химиотерапию Химиотерапия вызывает явные желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота и рвота, боли в животе и диарея, а также повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что серьезно ослабляет аппетит пациента и влияет на прием пищи. Недоедание снижает переносимость химиотерапии и влияет на ее проведение и эффективность. Нутритивная терапия может обеспечить хорошую метаболическую среду для химиотерапии, и в то же время химиотерапия может уменьшить или удалить опухолевую нагрузку, что может умерить или устранить источник аномального метаболического состояния, и нутритивный статус пациентов будет быстро и значительно меняться, а роли химиотерапии и нутритивной терапии, очевидно, дополняют друг друга. В основе нутритивной терапии во время химиотерапии должны лежать профилактика и лечение связанного с опухолью недоедания или кахексии, улучшение переносимости химиотерапии, замедление повреждений, вызванных побочными эффектами химиотерапии на организм, и улучшение качества выживания пациентов, поэтому нет необходимости проводить нутритивную терапию рутинно, необходимо хорошо провести скрининг рисков, связанных с питанием, и проводить нутритивную поддержку только тем, кто явно недоедает (с потерей веса), и тем, чей прием пищи серьезно нарушен в результате химиотерапии. Для снижения метаболической нагрузки на организм добавка калорий и питательных веществ должна соответствовать разнице между фактическим и теоретическим потреблением. Для пациентов с нестабильными жизненными показателями и множественной органной недостаточностью систематическая нутритивная терапия не рассматривается, чтобы не увеличивать метаболическую нагрузку на организм. 2. Пациенты с хронической механической злокачественной кишечной непроходимостью Хроническая механическая злокачественная кишечная непроходимость является распространенным осложнением в онкологии, в основном вызванным раком желудка, кишечника и раком яичников. Диетотерапия: традиционное лечение: голодание и декомпрессия желудочно-кишечного тракта, клизма и т.д.; внежелудочная нутритивная поддержка: улучшение пищевого статуса и патологического метаболического состояния пациентов; устранение межтканевого отека стенки пищеварительного тракта; подавление секреции желез пищеварительного тракта; активное лечение основного заболевания. 3. идеи диетотерапии больных раком пищевода: коррекция или улучшение пищевого статуса больных, повышение толерантности организма к химиотерапии; для больных с нормальной функцией пищеварительного тракта основным является зондовое питание, дополненное энтеральными питательными препаратами. Для пациентов с нарушением функции желудочно-кишечного тракта предпочтительнее парентеральное питание, а после выздоровления по возможности используется транс-кишечное питание и поощряется трансоральное питание; подчеркивается, что оценка питания должна проводиться до, во время и после химиотерапии в каждом конкретном случае, а также при необходимости должна проводиться диетотерапия. 4. У пациентов с раковой кахексией снижается потребление калорий и питательных веществ, а опухоль вырабатывает различные провоспалительные факторы, расходующие жировую и мышечную ткань, что приводит к прогрессирующей потере веса, которая и называется раковой кахексией. Метаболическая регуляция заключается в использовании лекарственных препаратов, биопрепаратов, тканеспецифических веществ для снижения катаболизма, стимулирования синтеза белка и вмешательства в процесс обмена питательных веществ человека. Поэтому использование и изучение терапии, направленной на изменение метаболизма, имеет большое значение для преодоления кахексии злокачественных опухолей.