Как лучше проводить операцию на шейном отделе позвоночника — с помощью переднего или заднего подхода? На самом деле, этот вопрос является спорным в академических кругах спинальной хирургии, причем ученые с обеих сторон поддерживают его, и у тех и других есть свои причины для этого. Поскольку они противоречивы, это также означает, что нельзя просто сказать, что лучше; это должно зависеть от реальной ситуации пациента, и у каждого есть свои преимущества и недостатки. Чтобы прояснить этот вопрос, необходимо сначала понять анатомию шейного отдела позвоночника. Краткое объяснение. Спинной мозг окружен прозрачной жидкостью, называемой спинномозговой жидкостью, и содержится вместе в мешке, называемом дуральным мешком, который фактически подвешен в индивидуальном «водяном мешке», защищающем нервы. Дуральный мешок, содержащий спинной мозг, проходит внутри позвоночного канала, образованного позвоночником, и защищен позвоночником, который является одновременно стабильным и гибким. Как гласит старая поговорка: «Пожар у ворот — беда для рыб в пруду». Тесная взаимосвязь между позвоночником и спинным мозгом приводит к тому, что спинной мозг очень уязвим к аномальным изменениям в позвоночнике. Перед спинным мозгом в основном находятся позвонки, межпозвоночные диски и задние продольные связки позвоночника. В процессе дегенерации позвоночника на краях тел позвонков могут образовываться костные выпуклости, также известные как остеофиты и шпоры; межпозвоночные диски между телами позвонков могут дегенерировать и стареть, что приводит к их выпячиванию и протрузии; в некоторых случаях задние продольные связки могут оссифицироваться и утолщаться. Костные шпоры, грыжи дисков и гипертрофированные задние продольные связки — все они возникают перед спинным мозгом и в первую очередь вызывают компрессию спинного мозга. Латеральнее переднего отдела спинного мозга между двумя соседними шейными позвонками образуется крючковидный сустав, который деформируется и увеличивается, что в основном влияет на нервные корешки, выходящие из латерального отдела спинного мозга. Сзади спинного мозга находятся позвоночные пластины и связки позвоночника, которые при дегенерации становятся гипертрофированными, сдавливая спинной мозг в заднем направлении. Так что же нужно сделать, чтобы удалить компресс, сдавливающий спинной мозг? Принцип прост: где есть сжатие, там есть и сопротивление. При передней и боковой передней компрессии проще удалить ее из переднего подхода; при задней компрессии тщательнее удалить ее из заднего подхода! Передняя шейная хирургия включает: переднее шейное декомпрессионное сращение и внутреннюю фиксацию через межпозвоночное пространство, переднюю шейную субтотальную резекцию и декомпрессионное сращение, или комбинацию обоих вариантов. На самом деле, ткань, сдавливающая спинной мозг при шейном спондилезе, происходит в основном из костных образований позвонков, дегенерированных межпозвоночных дисков и оссифицированных связок, то есть в основном из передней части спинного мозга. Поэтому в настоящее время около 70-80% всех операций при шейном спондилезе проводится с использованием переднего подхода к шейному отделу позвоночника. В передней части шейного отдела позвоночника находится множество важных структур, включая пищевод, трахею, шейные артерии и вены, щитовидную железу и так далее, поэтому безопасно ли делать это спереди? Ответ: да. При переднем подходе можно сделать небольшой поперечный разрез вдоль поперечной линии шеи, который едва заметен после заживления. Тонкие мышцы и фасции передней шейной области могут быть разрезаны, чтобы избежать вышеупомянутых важных тканей и органов вдоль естественной щели к передней части тела шейного позвонка, а структуры передней части шейного позвонка относительно подвижны и могут быть легко раздвинуты специальными крючками. Когда тело шейного позвонка полностью обнажено, очень легко определить тип операции, которую необходимо провести, будь то транскаллозальная декомпрессия и фиксация, субтотальная резекция тела позвонка и декомпрессия, реконструкция тела позвонка и фиксация, или даже замена искусственного диска. Поэтому в настоящее время хирургическое лечение шейного спондилеза в основном проводится с использованием переднего подхода. Однако передний подход не является панацеей. Если в сегменте слишком много поражений шейки матки, передний подход, в конце концов, имеет ограниченное движение раны вверх и вниз, а также существует ограничение на длину титановой пластины при переднем подходе, то передний подход не может быть выбран и должен быть заменен на задний подход. Бывают также случаи, когда шейное поражение находится слишком высоко в сегменте, например, выше шейного 3 позвонка, когда передний подход не может быть завершен и из переднего подхода из-за обструкции челюсти, а должен быть заменен на задний подход. Существуют также особые случаи, такие как оссификация задней продольной связки шейного отдела позвоночника, когда, во-первых, поражение обширное и включает несколько сегментов; во-вторых, оссифицированная связка в основном прилегает к дуральному мешку, что делает передний подход более рискованным и выбирается задний подход. Задняя компрессия спинного мозга относительно меньше, но все же существуют некоторые, такие как гипертрофия или даже оссификация ligamentum flavum и гиперплазия и гипертрофия позвоночной пластинки, которые могут вызвать компрессию спинного мозга с задней стороны, и для ее полного устранения применяется операция на задней части шейного отдела позвоночника. Задняя хирургия шейного отдела позвоночника — это, в основном, процедура расширения заднего шейного позвоночного канала. Говоря прямо, пластинки и связки позади спинного мозга поворачиваются сверху вниз, с одной или обеих сторон, чтобы расширить пространство позади спинного мозга, так что давление сзади естественным образом снимается, а давление спереди остается, но спинной мозг может спрятаться назад! Мы не можем позволить себе прятаться! Задняя шейная хирургия была нормой в течение длительного времени, когда техника передней шейной хирургии была квалифицированной, а передний инструментарий не был разработан. Однако существуют проблемы, связанные с хирургическим вмешательством на задней поверхности. Во-первых, мышцы и связки в задней части шейного отдела позвоночника были сильно повреждены, что затрудняло послеоперационную реабилитацию. Это связано с тем, что для того, чтобы задние мышечно-связочные структуры шейного отдела позвоночника играли роль в поддержании шейного отдела позвоночника в фиксированном положении и притягивании шейного отдела позвоночника в движении, мышцы и связки прочно фиксируются в тесном контакте с задними структурами шейного отдела позвоночника, а для того, чтобы обнажить пластинки позвонков, извините, необходимо отделить мышцы и связки от естественного адекватного соединения между костями. Во-вторых, задняя хирургия в основном предполагает фиксацию и сращение нескольких сегментов, что оказывает большее влияние на подвижность шейного отдела позвоночника, и у пациентов после операции наблюдается ригидность шеи. В-третьих, принцип задней шейной хирургии заключается в том, что спинной мозг перемещается назад, чтобы избежать передней компрессии, но в процессе перемещения спинного мозга назад, шейные 5 нервных корешков растягиваются, и некоторые пациенты испытывают симптомы повреждения шейных 5 нервных корешков, например, боль в плече. Поэтому задние операции в настоящее время используются спинальными хирургами при шейном спондилезе только в тех случаях, когда это необходимо. Существует также часть пациентов, у которых компрессия спинного мозга выражена как спереди, так и сзади, и в этом случае хирург должен выбрать комбинированную передне-заднюю операцию. Обычно это делается задним способом в положении лежа, например, после однократного заднего расширения цервикального канала, а затем переворачивается в положение лежа для декомпрессии и фиксации из переднего подхода. Это, конечно, не редкость. В целом, ключевым моментом в хирургии шейного отдела позвоночника является направление компрессии спинного мозга, т.е. состояние определяет форму лечения.