Лечение трудноизлечимых запоров долгое время недооценивалось, но с ростом их распространенности они привлекают все больше внимания исследователей. Толстокишечный запор с медленным транзитом (CSTC), также известный как запор с медленным транзитом или инертность толстой кишки, — это запор, вызванный медленным прохождением содержимого кишечника из-за дисфункции толстой кишки. Причина этого состояния неясна, симптомы постоянны, и существует множество факторов, влияющих на него. Хотя субтотальная колэктомия дала хорошие результаты у большинства пациентов, как диагностировать ОДКН более точно и всесторонне, чтобы выбрать соответствующий хирургический подход для достижения лучших результатов; как изучить патогенез ОДКН, чтобы предотвратить и лечить его в корне — все еще актуальная тема исследований в этой области. Замедленная передача КНТК может возникать во всей толстой кишке или в определенном ее отделе, и обычно считается, что замедленная передача КНТК чаще встречается в левой половине толстой и прямой кишки. Однако у некоторых пациентов с CSTC были обнаружены аномальные динамики развития толстой кишки, а также верхних органов желудочно-кишечного тракта, таких как пищевод и желудок. у пациентов с ОДКН имеется нейромышечная дисфункция тощей кишки, поэтому вполне вероятно, что замедление передачи толстой кишки у некоторых пациентов с ОДКН является лишь частью общей дисфункции кишечника. Это может быть одной из причин того, что запор не проходит у некоторых пациентов с ХНТК после тотальной колэктомии. Нарушения в динамике толстой кишки при КНТК в основном проявляются в значительно меньшем количестве и продолжительности групповой моторики толстой кишки, чем в нормальной группе. Ранее, из-за ограничений в технических средствах, исследования были сосредоточены на определении динамики сигмовидной и прямой кишки. Было высказано предположение, что временная и пространственная несогласованность сокращений гладких мышц может проявляться в виде аномальных возбуждающих сокращений дистального отдела толстой кишки, что приводит к сопротивлению проксимальному кишечному фекальному потоку и вызывает замедление передачи толстой кишки. В последние годы технологические достижения позволили выявлять динамику проксимального отдела толстой кишки. Было установлено, что высокоамплитудные распространяющиеся сокращения толстой кишки CSTC отсутствуют или начинаются в дистальном отделе толстой кишки и проходят значительно меньшее расстояние, в дополнение к потере ощущения нагрузки давлением и наличию ощущения ноцицепции. Отсутствие постпрандиальных рефлексов предполагает нейрогуморальную регуляцию моторики толстой кишки, поэтому роли энтеральной нервной системы (ЭНС) в патогенезе ХНТК уделяется все больше внимания. ЭНС и КНТК (a) Гистологическое исследование ЭНС при КНТК Поскольку при обычном патологическом исследовании не обнаруживается никаких отклонений от нормы, КНТК часто называют «хроническим идиопатическим запором» или «идиопатическим запором с медленным транзитом». На самом деле, некоторые специфические окрашивания могут выявить патологические изменения нервов в стенке толстой кишки CSTC. Сереброфильное окрашивание выявляет снижение количества сереброфильных нейронов в межмышечном сплетении толстой кишки CSTC, при этом остаточные клетки становятся меньше, сморщенными и неравномерно окрашенными. Количество нейрофиламентов (НФ) в стенке толстой кишки CSTC значительно снижено или даже отсутствует, а иммунореактивность белка S-100 аномально повышена. НФ — это тип промежуточных филаментов, который является основным компонентом цитоскелета нейронов и может играть важную роль в транспорте макромолекул по аксонам. предполагает распространение нервной опорной ткани в межмышечном сплетении КНТК. Это говорит о том, что CSTC, скорее всего, связана с поражением энтерального нерва и не является просто функциональным расстройством. (За последнее десятилетие появилось много сообщений об исследованиях изменений в энтеральной нейротрансмиссии при ОДКБ, основанных на понимании того, что ОДКБ должна быть связана с нарушениями в определенных энтеральных нейротрансмиттерах и что изучение этих нарушений может раскрыть патогенез ОДКБ. Самый ранний интерес был проявлен к вазоактивному кишечному пептиду (VIP) и веществу P (SP), которое также является основным тормозным нейротрансмиттером в ЭНС и важным возбуждающим передатчиком. Было установлено, что уровень SP в толстой кишке при CSTC был значительно ниже, и что снижение иммунореактивности SP может быть причиной снижения подвижности толстой кишки. Неожиданно, большинство исследований обнаружили снижение уровня тормозного нейротрансмиттера VIP. Была выдвинута гипотеза, что снижение уровня VIP не противоречит результатам замедления передачи кишечного содержимого. Была выдвинута гипотеза, что снижение уровня VIP может нарушить передачу вниз гигантского мигрирующего сокращения, которое называется возбуждением вверх и торможением вниз, и что это может сопровождаться расслаблением дистального кишечного канала перед тем, как содержимое кишечника двинется вниз. Последующие сообщения о нарушениях в различных энтеральных нейротрансмиттерах, таких как ингибитор роста, 5-гидрокситриптамин, АТФ, нейропептид YY и желудочный актин, были опубликованы, но многие результаты несколько противоречивы. Одним из основных тормозных нейротрансмиттеров в ЭНС является оксид азота (NO), который должен вырабатываться in vivo синтазой оксида азота (NOS). В большинстве исследований было обнаружено значительное увеличение иммунореактивности NOS как в межмышечном, так и в подслизистом сплетении[8], что, по крайней мере, частично подтверждает роль NOS в патогенезе КНТК, вероятно, вследствие ингибирования пропульсивного сокращения толстой кишки, вызванного высвобождением NO из большого количества нейронов NOS в сплетении. Исследования нейротрансмиттеров желудочно-кишечного тракта все еще развиваются, и уже определены некоторые нейропептиды, которые могут быть вовлечены в патогенез КНТК, но лежащие в их основе координационные механизмы далеко не ясны. Некоторые нейропептиды обладают нейротрофическим действием, например, VIP и SOM, которые способствуют митозу нейронов и повышают их выживаемость, и 5-гидрокситриптамин, который влияет на синтез фенотипических маркеров в нейронах и впоследствии на функцию нейронов. Таким образом, похоже, что аномальные изменения в энтеральных нейротрансмиттерах у пациентов с КНТК не только влияют на баланс между возбуждением и торможением, но также могут влиять на развитие нейронных клеток и их нормальную функцию, что приводит к снижению динамики толстой кишки. Роль интерстициальных клеток Кахаля (ICC) в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта привлекает все больше внимания. Роль МТП в патогенезе КНТК также привлекла большое внимание. Lyford сообщил о значительном снижении количества МТП по всей толстой кишке у пациентов с СТК, и наши наблюдения за распределением МТП в сигмовидной кишке при СТК подтверждают этот вывод. Сигнальные пути c-kit необходимы для фенотипической стабильности МТП, и блокирование пути c-kit может привести к изменению фенотипа МТП и последующей потере функции. В нашем недавнем исследовании было обнаружено значительное снижение экспрессии гена и белка c-kit в ОДК толстой кишки, что предполагает важную роль в патогенезе МТП. Также сообщалось о нарушениях в различных нейротрансмиттерах в ОДК толстой кишки, таких как VIP, SP и NOS, а также об отклонениях в иммунореактивности белка S-100 и нейрофиламента. Вопрос заключается в том, как эти аномальные находки могут быть интегрированы, чтобы предложить убедительный патофизиологический процесс. Ключ к решению этой проблемы может лежать в более глубоком изучении механизмов, лежащих в основе снижения МТП толстой кишки у пациентов с КНТК, и взаимосвязи с нарушениями в кишечной нейротрансмиссии. IV. Слабительные средства и ОДКБ Почти все пациенты с ОДКБ имеют в анамнезе длительное употребление слабительных средств, и часто используемые слабительные средства включают стимулирующие слабительные средства, такие как ревень, фенолфталеин и сенна. Спорным является вопрос о том, являются ли некоторые патологические изменения, обнаруженные при КНТК, первичными или вторичными по отношению к использованию слабительных средств. У крыс, которых кормили сеннозидами и антрахиноном в течение 6 месяцев, была обнаружена тенденция к снижению частоты и амплитуды сокращений нисходящей ободочной кишки. Однако Фиорамонти измерил электромиографию толстой кишки у крыс, которых кормили сеннозидами в течение 6 месяцев, и не обнаружил никаких отклонений в электромиографии. Мы давали крысам ревень или фенолфталеин от 1 до 3 месяцев и имитировали прием слабительных у пациентов с ОДКБ, увеличивая дозу слабительных для поддержания диарейного эффекта у половины животных, и обнаружили значительное замедление кишечной передачи и замедление частоты медленных волн толстой кишки. Дюфур сообщил об отсутствии отклонений в ультраструктуре толстой кишки мышей, получавших сеннозиды в течение 4 месяцев, тогда как 1,8-дигидроксиантрахинон показал выраженную дегенерацию аксональных вакуолей межколоночного сплетения и увеличение количества лизосомальноподобного материала. Влияние антрахинона на нейропептиды в стенке толстой кишки крыс было измерено методом радиоиммуноанализа и выявило снижение содержания VIP и SOM в слизистом, подслизистом и мышечном слоях, но без существенных изменений в SP. В нашем исследовании были обнаружены аномальные изменения в гистоморфологии ЭНС толстой кишки и некоторых основных нейротрансмиттеров (VIP, SP, NOS и т.д.) у крыс, которых кормили ревенем или фенолфталеином в течение 3 месяцев, и они были схожи с изменениями в ЭНС толстой кишки при ОДКБ, что позволяет предположить, что невропатологические изменения в стенке толстой кишки при ОДКБ связаны с приемом слабительных [15]. Стимулирующие слабительные средства играют важную роль в развитии ОДКБ, а их длительный прием может вызвать или усугубить патологию толстой кишки и функциональные изменения при ОДКБ. V. Диагностика ХНЗК Клинический диагноз неустранимого запора не является сложным; сложным является точная классификация запора, определение первичных факторов, вызывающих симптомы, и учет сопутствующих вторичных факторов для правильного выбора плана лечения. Два важных достижения внесли значительный вклад в изучение диагностики запоров. Во-первых, изменение концепции, согласно которой запор — это не однофакторное расстройство, а скорее группа симптомов, которые могут возникать в результате многофакторного сочетания нарушений. Во-вторых, достижения в области методов исследования, включая колоноскопию, тестирование динамики кишечника, электромиографическое стресс-тестирование, методы анализа радиологических изображений и даже психологические исследования. В 1980 году были опубликованы и сразу же приняты Римские критерии диагностики функционального запора, что впервые позволило стандартизировать клиническую диагностику запора. После более чем 10 лет клинического применения и обсуждения, в 1999 году были опубликованы Римские критерии II для диагностики запора, что привело к консенсусу по классификации запора. Состояния, связанные с хроническим запором в критериях Рим II, включают функциональный запор, нарушения дефекации тазового дна и синдром раздраженного кишечника (СРК) с запором. В случае КНТК важно не только исключить органические причины и фармакологические факторы, но и понять наличие сопутствующей дисфункции тазового дна и строго дифференцировать ее от СРК с запором.