Грыжа поясничного диска (ГПД), также известная как грыжа поясничного диска, является распространенным заболеванием людей среднего и пожилого возраста. Она возникает вследствие дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника или дисбаланса внутреннего и внешнего давления на поясничный диск под воздействием внешних сил, что приводит к разрыву грыжи поясничного диска и выпячиванию пульпозного ядра, тем самым сдавливая нервные корешки, кровеносные сосуды, спинной мозг или cauda equina в поясничном отделе позвоночника. В 1934 году Микстер и Барр сообщили об успешном хирургическом удалении пролабировавшего поясничного диска с хорошими результатами. Впоследствии ученые в стране и за рубежом проводили удаление поясничного диска и углубленные исследования грыжи поясничного диска. Чжан Яфэн, отделение ортопедии позвоночника, Китайская больница Уси [Этиология] Дегенеративные изменения происходят в различных тканях человеческого организма после полового созревания, среди которых изменения в межпозвоночном диске происходят раньше, основным изменением является дегидратация пульпозного ядра, после чего диск теряет свою нормальную эластичность и натяжение, на основании чего пульпозное ядро выпячивается из области из-за ослабления или разрыва фиброзного кольца, вызванного более тяжелой травмой или повторяющимися и незаметными повреждениями. Пульпозное ядро будет выступать латерально и заднебоково с одной стороны (или в некоторых случаях с обеих сторон) в позвоночный канал, сдавливая нервные корешки и вызывая признаки повреждения нервных корешков; оно также может выступать центрально и заднебоково, сдавливая хвостовой отдел и вызывая расстройства мочеиспускания и фекалий. При полном разрыве фиброзного кольца и попадании фрагментированного пульпозного ядра в спинномозговой канал может произойти обширное повреждение хвостатого отдела позвоночника. Поскольку на поясницу приходится большая нагрузка и она очень активна, протрузия возникает в основном в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 пространствах. Клинические проявления】 (a) Боль в пояснице и иррадиирующая боль из одной нижней конечности являются основными симптомами заболевания. Боль в пояснице часто предшествует боли в ногах, или обе боли могут возникать одновременно; в большинстве случаев боль связана с травмой или может не иметь четкой причины. Боль имеет следующие характеристики: 1. Радирующая боль передается по седалищному нерву и достигает латеральной икры, дорсальной части стопы или пальцев ног. 2. Все движения, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усилить боль в спине и радирующую боль. 3. Боль усиливается при активности и уменьшается после отдыха. Положение в постели: большинство пациентов лежат в боковом положении и сгибают пораженную конечность; в некоторых тяжелых случаях боль настолько сильна во всех положениях, что для облегчения симптомов они могут только сгибать бедра и колени в постели. Перемежающаяся хромота характерна для случаев комбинированного поясничного спинального стеноза. (ii) Сколиозная деформация: основной изгиб приходится на нижнюю часть спины и более выражен при сгибании вперед. Направление сколиоза зависит от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервными корешками: если грыжа находится перед нервными корешками, то туловище обычно изгибается в пораженную сторону. (iii) Ограничение подвижности позвоночника Грыжа пульпозного ядра сдавливает нервные корешки, вызывая защитное напряжение в поясничных мышцах, которое может быть односторонним или двусторонним. В результате напряжения поясничных мышц теряется физиологическая передняя выпуклость поясничного отдела позвоночника. Переднее сгибание и разгибание позвоночника ограничено, а при переднем сгибании или разгибании может возникать иррадиирующая боль в одну нижнюю конечность. Боковое сгибание часто ограничено только с одной стороны и может быть дифференцировано от туберкулеза или опухоли поясничного отдела позвоночника. Вспомогательные исследования] Необходимо сделать фронтальную и боковую рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также, при необходимости, левую и правую косые рентгенограммы. Результаты рентгенографии не являются окончательными в диагностике грыжи поясничного диска, но они могут быть использованы для исключения ряда заболеваний, таких как туберкулез поясничного отдела, остеоартрит, переломы, опухоли и соскальзывание позвонков. В тяжелых или нетипичных случаях для уточнения диагноза и определения места грыжи могут быть рассмотрены специальные тесты, такие как спинальная йодография, КТ и МРТ, когда диагностика затруднена. Пациенты без значительных отклонений в вышеуказанных тестах не могут полностью исключить грыжу поясничного диска. Дифференциальный диагноз] (a) Нарушение заднего поясничного сустава Верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков образуют задний поясничный сустав, который представляет собой синовиальный сустав с распределением нервов. При нарушении взаимоотношений между верхними и нижними синовиальными отростками заднего сустава может возникнуть боль из-за синовиальной имбрикации в острой фазе, а в хронических случаях может возникнуть травматический артрит заднего сустава, приводящий к боли в пояснице. Эта боль чаще всего возникает на расстоянии 1,5 см рядом с остистым отростком и может иметь иррадиирующую боль в ипсилатеральные ягодицы или за бедра, ее легко спутать с грыжей поясничного диска. Радиационная боль обычно не распространяется за пределы коленного сустава и не связана с признаками повреждения нервного корешка, такими как сенсорная и мышечная слабость и потеря рефлексов. В случаях, когда дифференциация затруднена, для исключения грыжи поясничного диска можно использовать инъекцию 5 мл 2% прокаина вблизи небольшого суставного выступа поражения, если симптомы исчезнут. (ii) Стеноз поясничного отдела позвоночника Перемежающаяся хромота является наиболее характерным симптомом. Пациенты жалуются на болезненность, онемение и слабость в нижних конечностях после ходьбы на определенное расстояние и вынуждены приседать, чтобы отдохнуть, прежде чем продолжить ходьбу. Циклическая ходьба может протекать бессимптомно. Пациенты с большим количеством жалоб и меньшим количеством признаков также являются важными характеристиками. У небольшого числа пациентов наблюдаются признаки поражения корешкового нерва. Тяжелый центральный стеноз может сопровождаться недержанием кала. Специальные исследования, такие как миелография и компьютерная томография, могут дополнительно подтвердить диагноз. (iii) Туберкулез поясничного отдела позвоночника Ранний ограниченный туберкулез поясничного отдела позвоночника может раздражать соседние нервные корешки, вызывая боль в пояснице и иррадиирующую боль в нижние конечности. Компьютерная томография уникально полезна при ранних ограниченных туберкулезных поражениях тела позвонка, которые невозможно визуализировать на рентгенограмме. (iv) Вертебральные метастазы Усиление боли, хуже ночью, пациент ослаблен, первичная опухоль может быть обнаружена. остеолитическое разрушение тела позвонка видно на рентгенограмме. (v) Спинальная менингиома и неврома хвостатого отдела позвоночника — хронические прогрессирующие заболевания без периодического улучшения или самоизлечения, часто с недержанием мочи и кала. Миелография, КТ или МРТ могут поставить окончательный диагноз. Лечение】 Большинство пациентов можно облегчить с помощью нехирургического лечения. Лишь меньшинству пациентов требуется хирургическое лечение. Нет достаточных данных, чтобы сделать вывод о том, может ли нехирургическое лечение втянуть грыжу диска и заживить разрыв кольцевого фиброза. Однако, по крайней мере, асептическое воспаление нервных корешков может уменьшиться, спайки могут быть ослаблены, а компрессия может быть частично или полностью снята, что приводит к облегчению или полному исчезновению симптомов. Однако в некоторых тяжелых случаях сдавливание нерва происходит из-за большого выступающего ядра пульпозного корешка, и для устранения сдавливания нерва требуется ранняя операция, иначе в нерве произойдут необратимые изменения. (i) Нехирургическое лечение Нехирургическое лечение включает: (1) Прежде всего, необходим полный и абсолютный постельный режим. В ранней острой стадии, включая мочеиспускание и дефекацию, не вставайте с постели, что может снять давление веса, мышечной силы и внешней нагрузки на межпозвоночный диск, и является основным методом лечения грыжи межпозвоночного диска. Необходима жесткая постель, ее можно сочетать с поясничным вытяжением, горячими компрессами, физиотерапией, иглоукалыванием, массажем и другими методами лечения. Как правило, состояние пациентов значительно улучшается после 3 недель постельного режима. В этот момент следует начать выполнять упражнения для мышц поясничного отдела спины по отдельности, вставать и передвигаться под защитой поясничного обхвата. После вставания продолжайте укреплять мышцы поясницы и спины и постепенно снимайте поясной бандаж. Не используйте поясной бандаж в течение длительного времени без укрепления мышц спины, иначе мышцы поясницы атрофируются, и в дальнейшем избавиться от поясного бандажа будет невозможно. (2) Вытяжение таза: вытяжение может еще больше снизить давление в межпозвоночных дисках и является более эффективным, особенно для пациентов на ранних стадиях. (3) Массаж туй-на: техника должна быть мягкой и несильной. (4) Медикаменты: использование обезвоживающих препаратов и гормональных препаратов в основном направлено на то, чтобы снять отек сдавленного нервного корешка и уменьшить воспалительную реакцию. Также могут применяться симптоматические обезболивающие препараты. (2) Показания к операции: (1) история грыжи поясничного диска более шести месяцев, после строгого консервативного лечения неэффективна, или консервативное лечение эффективно, но частые рецидивы и сильная боль; (2) первый эпизод грыжи поясничного диска боль сильная, особенно в нижних конечностях, пациенту трудно двигаться и спать из-за боли, вынужден сгибать бедро и колено в боковом положении лежа, или даже на коленях; (3) наличие паралича одного нерва или нерва cauda equina. ○5 Хотя история болезни нетипична, миелография или эпидуральная и вертебральная венография показывают значительные дефекты наполнения с признаками компрессии, или дискография показывает полную дегенерацию диска с массивной грыжей; ○6 Грыжа диска с другими причинами поясничного спинального стеноза. 1. Традиционное удаление поясничного диска Эта процедура является общепринятой и широко используемой и надежной процедурой и до сих пор широко применяется. Грыжа пульпозного ядра удаляется хирургическим путем, а канал нервного корешка расширяется, чтобы снять компрессию и добиться лечения. Процедура включает в себя разрез кожи, рассечение крестцово-копчиковой мышцы, ее втягивание для полного обнажения и откусывание связки ligamentum flavum и пластинки позвонка. В зависимости от того, какая часть пластинки удаляется, процедура делится на следующие категории: ○1 тотальная ламинэктомия с удалением пульпозного ядра, при которой пластинка и остистый отросток удаляются двусторонне, с полным обнажением и полной декомпрессией. ○2 геми-ламинэктомия с удалением пульпозного ядра с одной стороны позвоночной пластинки и сохранением противоположной позвоночной пластинки и остистого отростка. Отличие ограниченного удаления поясничного диска от обычной операции заключается в том, что удаляется только свободная и грыжевая часть диска, но не центральная и боковая области пульпозного ядра межпозвонкового диска. Однако процедура ограниченного удаления поясничного диска является предметом больших споров. Спорным является вопрос о том, произойдет ли повторное проецирование непроецированной ткани пульпозного ядра вдоль первоначального nucleus accumbens и каковы будут долгосрочные результаты.3. Минимально инвазивное лечение грыжи поясничного диска 3.1 Химический миелолиз; 3.2 Чрескожная пункционная миелотомия; 3.3 Чрескожная лазерная дискэктомия; 3.4 Задняя трансфораминальная фиброоптическая эндоскопическая дискэктомия (MED); 3.5 Использование дисковых протезов. 3.6 Радиочастотная абляция пульпозного ядра (нуклеопластика).