В настоящее время любое отечественное или зарубежное лечение грыжи поясничного диска (как консервативное, так и хирургическое) является лишь облегчением симптомов, но не лечением. Оно не прерывает патологический процесс грыжи диска и не восстанавливает нормальное состояние поясничного отдела позвоночника. После операции пациентам по-прежнему необходимо уделять внимание осанке и выполнять функциональные упражнения для мышц поясницы. Успех операции на поясничном отделе позвоночника и правильный выбор случая имеют решающее значение. При различных патологических изменениях грыжи диска следует применять соответствующий хирургический подход. Для пациента с грыжей поясничного диска без прогрессирующего ухудшения неврологических симптомов и при отсутствии синдрома cauda equina, какой из следующих методов лечения предпочтителен для этого пациента? A, Консервативное лечениеB, Хирургическое лечение I. Обзор стадирования грыжи диска: С прогрессирующим пониманием дегенеративного процесса диска и разработкой новых материалов и технологий, в последние годы произошло больше изменений в диагностике и лечении грыжи поясничного диска. В настоящее время дегенерация поясничного диска делится на три периода: дисфункция. нестабильность. Стабильность. Эти три периода являются последовательными, и дегенерация может варьироваться от сегмента к сегменту. Один сегмент может быть дисфункциональным, в то время как соседний сегмент вступил в фазу рестабилизации, что и является стадией и характеристикой дегенерации поясничного диска. Прогресс в диагностике грыжи поясничного диска: 1. Прогресс в визуализации грыжи поясничного диска: динамическое рентгеновское исследование (гиперэкстензия и гиперфлексия) может определить сегментарную нестабильность; КТ широко используется из-за ее ценового преимущества; а МРТ является лучшим методом из-за широкого диапазона отображения и четкой структуры нервов. Общая миелография в значительной степени заменена магнитной миелографией (МРМ). Динамическая открытая МРТ может отражать изменения в диске во время движения позвоночника (сгибание, разгибание, боковое сгибание, вращение) и может быть полезна в некоторых специфических случаях. Различные поясничные инъекции анестетика или контраста могут быть диагностическими в случаях недиагностированной боли в пояснице и могут быть полезны при локализации случаев, когда дегенерация обширна и ее трудно локализовать. Например, дискография может подтвердить диагноз дискогенной боли в пояснице. Усиление МРТ может быть использовано для дифференциации послеоперационной рубцовой ткани и рецидивирующих дисков. Когда признаки и симптомы не соответствуют сегментам на визуализации, следует обратить внимание на возможность деформации нервного корешка и латеральной или очень латеральной грыжи диска. 2. Психологическое обследование при грыже поясничного диска: В дополнение к истории болезни, физическому обследованию и визуализации, врачи в Европе и США придают большее значение изучению психосоциальных факторов перед лечением заболеваний поясничного отдела позвоночника, особенно перед операцией слияния. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) или DRAM — это широко используемое предоперационное психологическое обследование, позволяющее оценить, являются ли симптомы пациента соматическими или психогенными, и предположить вероятность неудачи лечения. При количестве баллов по MMPI, таких как истерия (hysteria) и депрессия (hypochondriasis) более 75, только 16% пациентов достигают удовлетворительного результата лечения (консервативного и хирургического). Прогресс в лечении грыжи поясничного диска: (a) Консервативное лечение грыжи поясничного диска: От простого постельного режима до сложного вытяжения, методы консервативного лечения продолжают оставаться разнообразными. Многие из этих методов сообщают о «чудесных» результатах, но научных исследований для их подтверждения не проводилось. Естественное течение заболевания диска характеризуется чередованием ухудшения и ремиссии, при этом у большинства пациентов в конечном итоге наступает улучшение, независимо от метода лечения, поэтому результаты «смешанные». Большинство симптоматических пациентов удовлетворены консервативным лечением. Эффективность хирургического вмешательства обычно наиболее выражена в первый год после операции, но разница в эффективности между хирургическим и консервативным лечением уменьшается при более длительном наблюдении. За исключением пациентов с синдромом cauda equina, консервативное лечение остается методом выбора для пациентов без прогрессирующего ухудшения неврологических симптомов. Даже для пациентов, решившихся на операцию, рекомендуется провести 6-12 недель консервативного лечения, чтобы дать им еще один шанс улучшить неврологическую функцию. Если консервативное лечение не помогает, необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. В прошлом операция рекомендовалась, если консервативное лечение было неэффективным в течение более 6 месяцев; сейчас наблюдается тенденция к сокращению этого срока до 6 недель или 3 месяцев. И операторы, и пациенты должны понимать, что любое лечение (как консервативное, так и хирургическое) является лишь симптоматическим облегчением, а не лечением. Оно не прерывает патологический процесс грыжи диска и не восстанавливает нормальное состояние поясничного отдела позвоночника. После операции пациенты по-прежнему должны уделять внимание осанке и упражнениям для мышц поясницы. Успех операции на поясничном отделе позвоночника и правильный выбор случая имеют решающее значение. При различных патологических изменениях грыжи диска следует применять соответствующий хирургический подход. (ii) Хирургическое лечение грыжи поясничного диска: Хирургическое лечение грыжи поясничного диска, особенно традиционная классическая операция, проводится в Китае уже почти 70 лет, более полувека, и в настоящее время распространилась на больницы городов, уездов, заводов, шахт и поселков. 1. Традиционная операция при грыже поясничного диска: Традиционная классическая операция включает метод открытого окна, полуламинэктомию и полную ламинэктомию. Имеется несколько отчетов о долгосрочном наблюдении за этими тремя процедурами в течение 10 лет, с отличными показателями около 85%, 75% и 45% соответственно, и в ортопедическом сообществе существует консенсус относительно их понимания. Наиболее широко используется процедура с открытым окном, поскольку она менее инвазивна, вызывает меньше структурных повреждений и имеет лучшие долгосрочные результаты, при этом частота осложнений составляет около 4%. Открытый подход подходит для односторонних симптоматических грыж дисков с одним зазором; гемиламинэктомия подходит для односторонних симптоматических грыж смежных дисков с двумя зазорами. При двусторонней симптоматической грыже диска можно выполнить открытое или двустороннее открытое удаление пульпозного ядра на стороне основной грыжи в зависимости от изменений визуализации. Тотальной ламинэктомии следует избегать, за исключением огромных центральных интрадуральных грыж диска. В подавляющем большинстве случаев центральную грыжу можно лечить открытым способом. Профилактическое сращение межпозвоночных дисков после удаления пульпозного ядра не является необходимым, за исключением случаев, когда имеются явные признаки предоперационной нестабильности в грыжевом пространстве или когда слишком большая часть суставного отростка была удалена интраоперационно. Во время операции следует позаботиться о сохранении максимальной стабильности позвоночника на основе адекватной декомпрессии, что необходимо для хорошего долгосрочного результата. Почти у 30% пациентов с грыжей мягкого поясничного диска со стенозом латеральной подкожной ямки необходимо дополнительно выполнить фораминопластику. 2. Минимально инвазивная хирургия при грыже поясничного диска: считается, что обширная травма мышц во время традиционной открытой операции и вызванная ею атрофия мышц и потеря мышечной силы являются основными причинами послеоперационной боли в пояснице. С развитием концепций и методов минимально инвазивной хирургии позвоночника (MISS) и менее инвазивной хирургии позвоночника (LISS) появляются новые формы удаления дисков. В Северной Америке микролюмбальная эксцизия диска в значительной степени заменила традиционную дискэктомию. Разрез составляет около 3 см и требует хорошего освещения и ретракторов, а также точного интраоперационного позиционирования (усилитель изображения), часто с использованием увеличительного стекла. По эффективности она схожа с традиционной хирургией, но имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшая послеоперационная боль и более короткое пребывание в больнице, а в некоторых зарубежных подразделениях ее даже регулярно выполняют без госпитализации. Во многих отделениях в стране и за рубежом проводятся различные минимально инвазивные процедуры, такие как миелолиз, интрадискальная электротермическая терапия (IDET), чрескожная поясничная дискэктомия (PLD), автоматизированное чрескожное удаление поясничного диска, чрескожное лазерное удаление диска, чрескожное лазерное удаление диска. удаление, чрескожная лазерная декомпрессия диска (PLDD) и заднебоковая чрескожная эндоскопическая лазерная дискэктомия, артроскопическая микродискэктомия, микроэндоскопическая дискэктомия (MED) и т.д. Интрадискальная электротерапия (IDET). Mochia и Arime считают, что общими показаниями к минимально инвазивной операции являются: возраст до 40 лет, отсутствие пульпозного ядра, свободного до дорсального края задней продольной связки, отсутствие дегенеративного спинального стеноза при визуализации и отсутствие неврологической дегенерации. Миелолиз появился в 1960-х годах и в настоящее время большинство хирургов-ортопедов отказались от его применения из-за таких осложнений, как поперечный миелит и тяжелые аллергические реакции. Он все еще используется некоторыми радиологами и нейрохирургами в Китае и Европе. Некоторые практикующие врачи для повышения эффективности пробовали вводить коллагеназу под контролем КТ в грыжу диска и на поверхность грыжи. В последние годы появилась MED, сочетающая традиционную открытую хирургию с микрохирургическими техниками и современными эндоскопическими технологиями, обеспечивающими четкий обзор глубоких структур на мониторе, что позволяет напрямую визуализировать диск и проводить декомпрессию. Некоторые подразделения пытались использовать MED для удаления оссифицированных дисков, свободных дисков, задней стенки латеральной подкожной ямки с костными выростами и всей позвоночной пластинки. Однако эта процедура требует как опыта открытой хирургии, так и микрохирургических навыков, является более сложной и дорогостоящей и не имеет существенных преимуществ перед дискэктомией с малыми разрезами в плане эффективности. Осложнения минимально инвазивной хирургии относительно немного выше, по крайней мере, в первичном сегменте оператора. 3. межпозвонковое слияние при грыже поясничного диска: полагается на прочность и диаметр самого устройства для межпозвонкового слияния, чтобы эффективно восстановить и сохранить высоту пораженного межпозвонкового пространства, восстановить размер межпозвонкового отверстия, снять компрессию нервного корешка, обеспечить немедленную послеоперационную стабильность и облегчить слияние. Однако ценой сращения является потеря подвижности межпозвоночных дисков, что приводит к нарушению функции позвоночника и может привести к ускоренной дегенерации дисков в соседних сегментах. Поэтому межпозвоночное сращение является средством лечения лишь для небольшого числа пациентов с выраженной дегенерацией диска, комбинированной поясничной нестабильностью или рецидивом, несмотря на повторную поясничную дискэктомию. 4. Операция по замене грыжи поясничного диска: Послеоперационный хороший результат после удаления пульпозного ядра составляет 70-85%, при этом 3-14% пациентов нуждаются в повторной операции после удаления пульпозного ядра. После удаления пульпозного ядра может произойти: (1) Сужение межпозвоночного пространства, расслабление фиброзного кольца, нестабильность поясничных межпозвоночных суставов (снижение жесткости на 100-150% во всех направлениях движения), дегенеративное соскальзывание позвонков, вызывающее боль в спине. (2) Сужение межпозвоночного пространства приводит к уменьшению высоты межпозвоночного отверстия, что может привести к сдавливанию нервных корешков и появлению неврогенных симптомов. (3) Повышенная локальная нагрузка на тело позвонка и остеофиты на заднем крае тела позвонка приведут к рецидиву спинального стеноза и поясничной боли. Поскольку долгосрочные результаты удаления пульпозного ядра остаются неудовлетворительными, появились такие процедуры, как замена искусственного пульпозного ядра, замена искусственного диска и трансплантация аллогенного диска. Эти методы лечения зародились в Европе в 1980-х годах и широко применялись в Северной Америке в середине и конце 1990-х годов, а несколько отделений в Китае уже выполняют эти процедуры. Об аллогенной трансплантации дисков сообщается в основном в каждом конкретном случае из-за травматичности процедуры и ограниченного источника донора. (1) Искусственное пульпозное ядро (PDN): состоит из полимерной полиэтиленовой оболочки и полуподвижного гидрогеля (полиакрилонитрил-полиакриламидный сополимер) внутри нее, который при полном расширении может поглощать воду, эквивалентную 80% собственного веса, и объем которого может изменяться в зависимости от нагрузки. Процедура аналогична открытой дискэктомии. Процедура требует более полной структуры фиброзного кольца, более тщательного удаления пульпозного ядра и защиты верхней и нижней концевых пластин с последующей имплантацией искусственного пульпозного ядра. Вопрос о том, является ли дискогенная боль строгим показанием к грыже поясничного диска, до сих пор горячо обсуждается в стране и за рубежом; послеоперационные осложнения могут достигать 30%, самым серьезным из которых является смещение искусственного ядра пульпозного слоя. (2) Искусственная замена диска: искусственная замена диска (ADR) является актуальной темой в последние два года. В принципе, она похожа на хорошо зарекомендовавшие себя замены коленного и тазобедренного суставов, но биомеханические характеристики диска более сложны. На отечественном рынке представлено несколько марок, наиболее распространенной и долговечной является SB Charité III. Протез искусственного поясничного диска SB Charité III имеет скользящее ядро из полимерного полиэтилена в центре и металлические пластины сверху и снизу. Хирургический подход — передний или переднелатеральный. Протез можно опускать на пол на следующий день после операции и носить в течение 6 недель. Hochschduler считает, что показаниями к ADR являются: (1) симптоматический разрыв диска. (2) Симптоматическая дегенерация диска. (3) Нестабильность соседних сегментов вследствие сращения позвонков. Противопоказания включают: (1) Деформация позвоночника в оперируемом сегменте. (2) Тяжелый остеопороз. (3) Поясничный спондилолистез выше II°. (4) Костный спинальный стеноз. (5) Боль в спине из-за спаек хирургического рубца. Интраоперационными осложнениями являются повреждение крупных сосудов, послеоперационными — смещение протеза или его вклинивание в тело позвонка и ретроградный выброс. Недостатки АДР заключаются в том, что она более травматична и имеет больше осложнений; она требует обширного удаления фиброзного кольца и ткани пульпозного ядра, что еще больше дестабилизирует местность; правильное выпирание позвоночного пространства во время АДР восстанавливает высоту позвоночного пространства и объем межпозвоночного отверстия, но суставное пространство аномально увеличено, что приводит к деформации трех суставов позвоночника. Существующий протез рассчитан на срок службы 5-10 лет, но искусственный сустав быстро изнашивается и стареет, а искусственный диск через 1-2 года становится значительно менее подвижным, что еще не соответствует первоначальным требованиям дизайна. Идеальный подход к лечению дегенерации диска должен максимально точно имитировать структуру и физиологию человеческого диска, восстанавливать функцию суставов позвоночника и поддерживать нормальное распределение нагрузки в соседних сегментах. Полное удаление и восстановление диска все еще остается сложной задачей для современного материаловедения и биомеханики. Искусственная пульпозная ядра и искусственная замена диска, несмотря на новизну конструкции, еще далеки от зрелости, в мире насчитывается всего несколько тысяч случаев, отсутствует сертификация большого количества случаев, долгосрочное наблюдение и высокая стоимость лечения. Хотя в принципе эти процедуры достигли определенных успехов, трудно сказать, могут ли они положить конец или отсрочить дегенерацию поясничного отдела. Самая большая проблема с подходом замены заключается в том, что в то время как дегенерированный диск обычно содержит только часть пульпозного ядра или фиброзного кольца, операция замены требует удаления всего диска или пульпозного ядра. Скептики считают, что: (1) поясничный отдел позвоночника обладает мощной компенсаторной и восстановительной способностью, и что потеря высоты межпозвоночного диска после удаления пульпозного ядра, вероятно, будет сопровождаться восстановлением новых стабильных отношений между местными тканями в процессе заживления и поддержанием нормальной физиологической функции; (2) нет четкого соответствия между клиническими симптомами пациента и аномальными признаками на визуализации, и что потеря высоты хирургической щели не обязательно приводит к боли в пояснице (3) необходимо рассмотреть соотношение риска и пользы и коэффициент экономической эффективности операции по замене. 5. клеточная и генная терапия: клеточная и генная терапия имеет потенциал стать новым направлением в лечении заболеваний позвоночника в 21 веке. Были попытки культивировать клетки пульпозного ядра, а другие ищут гены, определяющие дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника. В заключение следует отметить, что существует множество хирургических методов лечения грыжи поясничного диска, и все они достигли определенных или обнадеживающих результатов при строгом контроле показаний к операции. Однако эти новые методы были доступны в Китае лишь в течение относительно короткого периода времени, некоторые — всего год, а многие — менее десяти лет. Точная оценка метода лечения должна основываться на строгом, объективном и научном подходе к критериям оценки, а также на результатах долгосрочного наблюдения. В Китае это должно быть ограничено лечебными центрами, в которых есть условия для опробования и сравнения результатов различных методов лечения с точки зрения эффективности и осложнений. В настоящее время не представляется целесообразным быстрое продвижение клинического применения вышеуказанных новых методов в Китае.