Грыжа поясничного диска является одним из наиболее распространенных заболеваний, в основном из-за различных степеней дегенеративных изменений в различных частях поясничного диска (пульпозное ядро, фиброзное кольцо и хрящевая пластинка), особенно в пульпозном ядре, и под воздействием внешних факторов фиброзное кольцо диска разрывается, а ткань пульпозного ядра выпячивается (или пролапсирует) из места разрыва в заднюю часть позвоночного канала, что приводит к раздражению или сдавливанию прилегающих корешков спинномозговых нервов, в результате чего возникает боль в пояснице. Это приводит к ряду клинических симптомов, таких как онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. Частота возникновения грыж поясничных дисков наиболее высока в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 отделах, составляя около 95%. Этиология I. Основная этиология: 1. Основными факторами являются дегенеративные изменения поясничного межпозвоночного диска; 2. Длительные повторяющиеся внешние нагрузки вызывают небольшие повреждения и усугубляют степень дегенерации; 3. Слабость собственных анатомических факторов диска; 4. Сообщалось о семейном возникновении грыжи поясничного диска, причем частота этого заболевания низка у людей с цветом кожи; 5. Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела. К ним относятся сакрализация поясницы, люмбализация крестца, деформация гемивертебральной области, деформация мелких суставов и асимметрия суставных выступов. Вышеперечисленные факторы могут изменять нагрузку на нижний поясничный отдел позвоночника, что приводит к увеличению внутреннего давления на межпозвоночный диск и предрасполагает его к дегенерации и повреждению. На основе дегенеративной дегенерации диска определенные факторы, которые могут вызвать внезапное увеличение давления межпозвоночного диска, могут привести к грыже пульпозного ядра. К общим предрасполагающим факторам относятся повышенное давление в брюшной полости, низкая осанка, резкое увеличение веса, беременность, воздействие холода и влаги. Клиническая типизация На основании патологических изменений и проявлений КТ и МРТ в сочетании с методами лечения можно провести следующую типизацию. Пульпозное ядро ограничено давлением и выпячивается в позвоночный канал, но его поверхность гладкая. Большинство случаев этого типа могут быть облегчены или вылечены консервативным лечением. 2. Выступающий тип Фиброзное кольцо полностью разорвано, и пульпозное ядро выступает в позвоночный канал, покрытое только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, с неровной или цветной капустой поверхностью, часто требующей хирургического лечения. 3, пролапс свободного типа Разрыв и выпячивание ткани или фрагментов диска в спинномозговой канал или полностью свободно. Этот тип может вызывать симптомы не только со стороны нервных корешков, но и со стороны cauda equina, и нехирургическое лечение часто оказывается неэффективным. 4, узел Шморля Пульпозное ядро входит в костную ткань тела позвонка через щель между хрящами верхней и нижней концевых пластинок. Клинические проявления (a) Клинические симптомы (1) Боль в пояснице является первым симптомом, появляющимся у большинства пациентов, с частотой около 91%. Поскольку наружный слой фиброзного кольца и задняя продольная связка стимулируются пульпозным ядром, индукционная боль в пояснице возникает через синус позвоночного нерва и иногда может сопровождаться болью в бедре. 2. Радирующая боль в нижних конечностях Хотя высокие грыжи поясничных дисков (поясничные 2 — 3, поясничные 3 — 4) могут вызывать бедренную невралгию, клинически она встречается редко, менее 5%. У подавляющего большинства пациентов грыжи в поясничном 4 — 5 и поясничном 5 — крестцовом 1 пространствах проявляются в виде ишиаса. Типичный радикулит — это иррадиирующая боль из нижней части поясничной области в ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральные икры и вплоть до стоп, причем боль усиливается в ответ на повышение давления в брюшной полости, например, при чихании и кашле. Иррадиирующая боль в основном возникает с одной стороны конечности, и лишь в редких случаях при центральной или парацентральной грыже пульпозного ядра симптомы возникают в обеих нижних конечностях. Причины ишиаса три: (1) химическое воспаление нервных корешков вследствие химического раздражения и аутоиммунной реакции, вызванной разрывом диска; (2) компрессия или тракция грыжи пульпозного ядра на уже воспаленные нервные корешки, блокируя их венозный возврат и еще больше увеличивая их отек, делая их более чувствительными к боли; и (3) ишемия сдавленных нервных корешков. Три вышеперечисленных фактора взаимосвязаны и действуют друг на друга как отягощающие факторы. Симптомы Cauda equina Выступающее ядро пульпозного ядра или пролабирующая ткань свободного диска сдавливает нерв cauda equina, что проявляется в основном в виде расстройств кишечника и мочеиспускания, а также аномальных ощущений в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях может произойти потеря контроля над кишечником и неполный паралич обеих нижних конечностей, что редко встречается в клинической практике. (2) Признаки грыжи поясничного диска 1. Общие признаки (1) Поясничный сколиоз — это компенсаторная деформация осанки для облегчения боли. В зависимости от соотношения между местом грыжи пульпозного ядра и нервным корешком позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена медиально к корешкам спинномозговых нервов, поясничный отдел позвоночника изгибается в пораженную сторону, поскольку изгиб позвоночника в пораженную сторону уменьшает натяжение корешков спинномозговых нервов; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена латерально к корешкам спинномозговых нервов, поясничный отдел позвоночника чаще изгибается в здоровую сторону. (2) Ограничение движений в поясничном отделе У большинства пациентов наблюдается различная степень ограничения движений в поясничном отделе, особенно в острой фазе, с наиболее выраженным ограничением при сгибании вперед, поскольку сгибание вперед еще больше смещает пульпозное ядро кзади и увеличивает нагрузку на сдавленные нервные корешки. (3) Боль при надавливании, перкуссионная боль и спазм крестцовых спинных мышц Место возникновения боли при надавливании и перкуссионной боли в основном соответствует позвоночному пространству поражения и является положительным в 80-90% случаев. Перкуторная боль проявляется в области остистых отростков и возникает при вибрации очага поражения при перкуссии. Точки давления в основном расположены в 1 см от паравертебральной области и могут включать иррадиирующую боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм крестцовых спинных мышц в поясничной области. 2. Специальные признаки (1) Тест на поднятие прямых ног и тест на укрепление Пациент лежит в положении лежа, разгибает колено и пассивно поднимает пораженную конечность. У нормальных людей нервные корешки скользят на 4 мм, а при поднятии нижней конечности на 60°-70° ощущается дискомфорт в N-ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия нервных корешков или спайки уменьшают или устраняют степень скольжения, и ишиас может возникать при подъеме на 60° или менее, что называется положительным тестом на поднятие прямой ноги. У пациентов с положительным результатом медленное опускание пораженной конечности до исчезновения иррадиирующей боли с последующим пассивным сгибанием пораженного голеностопного сустава, что снова вызывает иррадиирующую боль, известно как положительный тест на укрепление. Иногда, из-за большого пульпозного ядра, поднятие здоровой нижней конечности может также потянуть твердую мозговую оболочку, вызывая лучевую боль в пораженном седалищном нерве. (2) Тест на натяжение бедренного нерва Пациента укладывают в положение лежа с полностью разогнутым коленным суставом пораженной конечности. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в гиперэкстензии, и когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва могут возникать аномальные ощущения в области иннервации. Процент положительных результатов составляет более 80%. На ранних стадиях симптомами являются в основном кожные ощущения, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Однако если в процесс вовлечена хвостовая кость (центральная или парацентральная), сенсорный дефицит становится более распространенным. (2) Снижение мышечной силы У 70%-75% пациентов наблюдается снижение мышечной силы, с уменьшением дорсифлексии лодыжки и пальцев ног в случае вовлечения поясничного 5 нервного корешка и уменьшением плантарфлексии пальцев ног и стопы в случае вовлечения крестцового 1 нервного корешка. (3) Рефлекторные изменения также являются типичным признаком заболевания. При поражении поясничного 4 нервного корешка может нарушаться коленный рефлекс, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов имеет большее значение для локализации пораженного нерва. Рентген сам по себе не может напрямую отразить наличие грыжи диска, но дегенеративные изменения, такие как сужение межпозвоночного пространства и гиперплазия краев позвонков, иногда видны на рентгеновских снимках, что является косвенным признаком того, что у некоторых пациентов может быть отклонение позвоночника и сколиоз. Кроме того, рентгеновские снимки могут выявить наличие туберкулеза, опухолей и других заболеваний костей, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. 2, КТ может четко показать расположение, размер, форму и смещение нервных корешков и дурального мешка грыжи диска, а также гипертрофию пластинки позвонка и связки ligamentum flavum, гиперплазию мелких суставов, сужение позвоночного канала и боковой ямки. МРТ имеет большое значение в диагностике грыжи поясничного диска, так как позволяет получить полное представление о поясничном межпозвонковом диске, а с помощью сагиттальных изображений на разных уровнях и изображений поперечного сечения вовлеченного диска можно четко показать морфологию грыжи диска и ее взаимоотношения с дуральным мешком, нервными корешками и другими окружающими тканями. и другие окклюзионные поражения. Однако она не так хорошо, как КТ, показывает, есть ли в грыже диска кальцификация. Электрофизиологические исследования (электромиография, скорость нервной проводимости и вызванные потенциалы) могут помочь определить объем и степень повреждения нервов и наблюдать за эффектом лечения. Лабораторные тесты используются для исключения определенных заболеваний и проведения дифференциальной диагностики. Диагностика Диагностика типичного случая в сочетании с анамнезом, физикальным обследованием и визуализацией обычно проходит без осложнений, особенно при широком использовании методов КТ и МРТ. Если имеются только результаты КТ и МРТ без клинических симптомов, заболевание диагностировать не следует. Лечение 1. Нехирургическое лечение Большинство пациентов с грыжей поясничного диска можно облегчить или вылечить с помощью нехирургического лечения. Принцип лечения заключается не в возвращении дегенерированной и грыжевой ткани диска в исходное положение, а в изменении относительного положения ткани диска и сдавленного нервного корешка или в частичном втягивании его, чтобы уменьшить давление на нервный корешок, освободить его от спаек и устранить воспаление нервного корешка, тем самым облегчая симптомы. Нехирургическое лечение в основном показано: (1) молодым людям, при первом приступе или небольшой продолжительности заболевания; (2) людям с легкими симптомами, которые могут быть облегчены самостоятельно после отдыха; (3) людям, у которых нет явного спинального стеноза при визуализации. (1) Абсолютный постельный режим При первом приступе следует строго соблюдать постельный режим, подчеркивая, что для достижения лучших результатов не следует вставать с постели или сидеть для опорожнения кишечника или мочеиспускания. После 3 недель постельного режима вы можете вставать и передвигаться с помощью поясничного обхвата, не сгибаясь и не держась в течение 3 месяцев. Этот метод прост и эффективен, но его труднее придерживаться. После облегчения состояния необходимо укреплять мышцы поясницы, чтобы уменьшить вероятность рецидива. (2) Тракционная терапия Использование тракции таза может увеличить ширину позвоночного пространства, уменьшить внутреннее давление межпозвоночного диска, втянуть грыжевую часть диска и уменьшить раздражение и компрессию нервных корешков, что должно проводиться под руководством профессионального врача. (3) Физиотерапия, массаж и туй-на могут снять мышечный спазм и уменьшить давление внутри межпозвоночного диска. (4) Эпидуральная инъекция кортикостероидов Кортикостероиды — это противовоспалительные средства длительного действия, которые могут уменьшить воспаление и спайки вокруг нервных корешков. Препараты кортикостероидов длительного действия + 2% лидокаин обычно используются для эпидуральных инъекций один раз в неделю в течение 3 сеансов, с последующим курсом лечения через 2-4 недели. (5) Химический лизис пульпозного ядра С помощью коллагеназы или папаина вводят в диск или между твердой мозговой оболочкой и грыжей пульпозного ядра для избирательного растворения пульпозного ядра и фиброзного кольца без повреждения нервных корешков, чтобы уменьшить давление в диске или сделать грыжу пульпозного ядра меньше и тем самым облегчить симптомы. Однако существует риск аллергической реакции на этот метод. 2.Перкутанная нуклеотомия/миелопластика Пульпозное ядро удаляется или испаряется лазером путем введения специальных инструментов в межпозвоночное пространство под рентгеновским контролем, что позволяет снизить давление в диске и облегчить симптомы. (1) Показания к операции (1) История болезни более трех месяцев, неэффективное консервативное лечение или эффективное консервативное лечение, но частые рецидивы и сильная боль; (2) Первый приступ, но боль сильная, особенно в нижних конечностях, пациенту трудно двигаться и спать, он находится в вынужденном положении; (3) Комбинированное проявление компрессии хвостатого отдела позвоночника; (4) Наличие паралича одного нервного корешка, сопровождающегося атрофией мышц и снижением мышечной силы; (5) Комбинированный позвоночный канал (5) Комбинированный спинальный стеноз. (2) Хирургические методы ①В последние годы минимально инвазивные хирургические методы, такие как микродискэктомия, микроэндоскопическая дискэктомия и чрескожная фораминоскопическая дискэктомия, позволили уменьшить хирургическую травму и добиться лучших результатов лечения в ближайшем будущем, но они требуют высокой квалификации оператора, иначе операция крайне рискованна, легко повредить нервы, неполная дискэктомия и несколько более высокий процент рецидивов после операции по сравнению с традиционной хирургией; ② Задний поясничный разрез спины с частичным удалением пластинки и суставных отростков. При центральной грыже диска — частичная ламинэктомия и синовэктомия или удаление диска через lamina cribrosa. При центральной грыже диска после ламинэктомии выполняется эпидуральная или интрадуральная дискэктомия; (3) в случаях комбинированной поясничной нестабильности, поясничного спондилолистеза и поясничного спинального стеноза требуется одновременное сращение позвонков. Кроме того, при грыже диска высокого уровня и у пациентов с большим весом в рамках лечения поясничного слияния также используется широкий спектр ученых. Сращение поясничного отдела может быть окончательной процедурой при грыже поясничного диска, поскольку позволяет полностью удалить ткань диска и не вызывает рецидивов после операции. После поясничного слияния пациент может полностью вернуться к нормальной жизни без рецидивов. Хотя эта операция немного более инвазивна, она может улучшить качество жизни и решить проблемы. Профилактика Грыжа поясничного диска возникает в результате накопления травм на основе дегенеративных изменений, которые в свою очередь могут усугубить дегенерацию диска, поэтому профилактика направлена на уменьшение накопления травм. Важно иметь правильную сидячую позу, а кровать во время сна не должна быть слишком мягкой. Работникам, долгое время сидящим за столом, необходимо обращать внимание на высоту столов и стульев и регулярно менять позу. Те, чья профессиональная деятельность требует частых сгибательных движений, должны регулярно разминать и поднимать грудь и использовать широкий пояс. Тем, кто длительное время пользуется поясным корсетом, следует уделять особое внимание тренировке мышц поясничного отдела спины, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия атрофии мышц, не используемых по назначению. Если вам приходится наклоняться, чтобы достать предметы, лучше всего использовать приседания со сгибанием бедра и колена, чтобы уменьшить давление на задние поясничные диски.