Наружные грыжи живота, особенно паховые грыжи, являются одним из самых распространенных заболеваний в общей хирургии и одним из наиболее часто госпитализируемых в больницы первичного звена. По мнению многих врачей, удаление паховой грыжи — это простая и незначительная процедура, которую следует доверить младшим врачам или молодым хирургам, стремящимся улучшить свои хирургические навыки. По мере углубления понимания анатомии и этиологии этого заболевания концепция восстановления кардинально изменилась, а вместе с ней быстро меняется и стиль восстановления. Без преувеличения можно сказать, что это одна из наиболее быстро развивающихся хирургических процедур в общей хирургии, и наиболее фундаментальной причиной этого изменения в философии ремонта является прогрессивное понимание этиологии грыжи, и название грыжи было изменено с «грыжи» на «грыжевую болезнь».
В настоящее время хирургия грыж и брюшной стенки стала настоящей субспециальностью в общей хирургии, а отделение хирургии Китайской медицинской ассоциации создало специальную группу хирургии брюшной стенки по грыжам, что свидетельствует о важности ее академического статуса. Таким образом, грыжа не является незначительным заболеванием, и ее хирургическое лечение нельзя недооценивать.
На протяжении всей эволюции хирургии восстановления грыж, она всегда связана с уровнем понимания грыж в то время, особенно эволюция хирургии восстановления паховых грыж.
На заре современной хирургии паховая грыжа понималась просто как дефект под кожей паховой области, который вызывал выпячивание внутрибрюшных органов за пределы брюшной стенки. Поэтому до Бассини-Черни установил хирургический метод лечения паховых грыж: наружное грыжевое отверстие поворачивается внутрь, грыжевой мешок лигируется, затем наружное кольцо замыкается вокруг семенного канатика, и послеоперационный грыжевой пояс завязывается для сжатия области наружного кольца. В результате такого лечения частота послеоперационных рецидивов составила почти 50%.
Позже Бассини создал уникальную операцию по устранению грыжи — операцию Бассини, которая была основана на глубоком изучении анатомии паховой области и пахового канала у трупов. Эта процедура начала официально применяться в клинической практике и впоследствии получила эффективность, не сравнимую ни с одной другой операцией в то время, с частотой рецидивов около 2,7%, что намного ниже 33%, зарегистрированных в тот же период. Поэтому она стала классической процедурой вправления паховой грыжи, которая была популярна почти 100 лет, с определенными клиническими результатами, и до сих пор используется многими хирургами. Суть процедуры заключается в разделении внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живота и поперечной фасции живота от верхней границы паховой связки в переднее забрюшинное пространство, перевязке грыжевого мешка на высоком уровне и сшивании нижней границы вышеуказанных трех слоев тканей с узлами паховой связки. Руководствуясь этой концепцией, существуют также процедуры, обычно используемые для укрепления задней стенки, такие как Halsted и Mcvay, и процедуры для укрепления передней стенки, такие как процедура Ferguson.
Начиная с 1970-х годов, было убедительно доказано, что этиология грыж — это системное заболевание соединительной ткани, т.е. заболевание с нарушением метаболизма коллагеновых волокон. Поэтому восстановлению и укреплению поперечной фасции живота уделялось больше внимания при лечении паховых грыж, что привело к популяризации и распространению операции Shouldice, суть которой заключается в рассечении поперечной фасции живота между лобковым симфизом и внутренним кольцом и наложении швов на ее верхнюю и нижнюю доли. Таким образом, он стал популярной процедурой для устранения паховых грыж в современной хирургии после 1970-х годов.
Традиционный подход к лечению грыж в основном основывался на анатомии человека, и концепция лечения обязательно ограничивалась вмешательством в анатомические структуры области дефекта и пахового канала. Создание современной концепции грыжесечения привело к технической революции в ремонте паховых грыж, а разработка новых материалов позволила получить большое количество материала для ремонта грыж, обеспечив материальную поддержку для заполнения поперечной фасции живота и задней стенки области пахового канала и заполнения дефекта брюшной стенки.
Реальным выходом в искоренении грыж является устранение причины их возникновения и коррекция снижения прочности брюшной стенки в паховой области. Поэтому в последнее время в лечении грыж было сделано много революционных скачков.
Поскольку традиционная операция по восстановлению грыжи насильственно сшивает различные ткани с большим натяжением и не заживает легко, а также чревата рецидивами и осложнениями после операции, стало стремлением найти новые методы восстановления, чтобы устранить натяжение восстанавливаемых тканей и укрепить брюшную стенку в области паховой грыжи. Так появился метод устранения грыжи без натяжения с имплантацией сетки, который постепенно становится все более признанным и популярным.
После того как во время Второй мировой войны Acquaviva и Bourret разработали первый сетчатый имплантат, полиэтилен, полипропилен, политетрафторэтилен и другие имплантируемые сетки использовались в качестве материалов для восстановления грыжи с удовлетворительными результатами. Особенно после 1970-х годов, пластырный ремонт получил значительное развитие, и в конце 20-го века на смену ремонту Shouldice в качестве золотого стандарта пахового ремонта пришел ремонт без натяжения Лихтенштейна, хирургическая суть которого заключается в наложении и фиксации ремонтного плоского листка соответствующего размера в области прямой грыжи и задней стенки пахового канала. Преимущество заключается в том, что ремонтная плоскость устраняет необходимость наложения натяжных швов и надежно восстанавливает дефекты и слабые участки в области пахового канала. Эта концепция привела к появлению ряда других процедур восстановления паховой грыжи без натяжения, таких как популярный в настоящее время метод восстановления грыжи без натяжения с заполнением грыжевого кольца. Этот метод ремонта был принят как врачами, так и пациентами из-за его точных результатов, простоты освоения и небольшой поверхности разделения с минимальным повреждением тканей.
Однако с увеличением количества хирургических вмешательств возросло и число послеоперационных осложнений, что вызвало широкое беспокойство в данной области. К наиболее частым осложнениям относятся кровотечение, инфекция, серома, локальное ощущение инородного тела, боль и отторжение. Существуют даже редкие, но серьезные осложнения, такие как кишечные спайки, стерильность и кишечные свищи, которые могут быть связаны с недобросовестным отношением хирурга, неспособностью хорошо освоить хирургические принципы, реакцией на инородное тело, вызванной наполнителями, и идиосинкразической конституцией пациента. Это напоминает нам о необходимости работать над различными аспектами, чтобы действительно повысить и улучшить качество хирургии, уменьшить количество осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
Принятие и продвижение концепции устранения грыжи без натяжения привело к появлению ряда других восстановительных процедур, таких как процедура Stopa, также известная как гигантская заплата, усиленная эндокапсулярной хирургией (GPRVS), при которой гигантская заплата помещается в переднее забрюшинное пространство в центре грыжевого мешка для устранения дефекта брюшной стенки. Также выполняется процедура Kugel, процедура PHS (укрепление лобково-копчикового отверстия с помощью «I» образной заплаты и укрепление грыжевого кольца и задней стенки пахового канала).
Методов имплантации сетки для устранения грыжи без натяжения множество, но суть их сводится к заполнению дефекта синтетической сеткой или (и) укреплению слабой брюшной стенки в области пахового канала, т.е. к закрытию области лобково-копчикового отверстия.
Все эти процедуры в основном выполняются посредством традиционной открытой хирургии, начиная с разреза кожи и доступа к необходимому уровню тканей для хирургического восстановления. Несомненно, структуры и функции паховой области пациента неизбежно повреждаются с медицинской точки зрения во время лечения, а болезненные разрезы и инфекции могут привести к многочисленным нарушениям в жизни и работе пациента. С внедрением минимально инвазивных концепций в лечении грыж, лечение паховых грыж с помощью лапароскопической техники переживает бум, но оно еще не внедрено в больницах первичной помощи по всей стране из-за технических ограничений и условий.
Основные виды операций по удалению паховых грыж с помощью лапароскопии следующие.
1.Трансабдоминальное преперитонеальное вправление (TAPP).
2.Тотальное экстраперитонеальное восстановление (TEP).
3.Транскатетерное внутрибрюшинное восстановление (IPOM).
4. другие, такие как простое ушивание грыжевого мешка и различные модифицированные методы восстановления после люмпэктомии.
Сравнивая эти распространенные лапароскопические методы лечения паховых грыж, легко обнаружить, что TAPP, лапароскопический подход, имеет выдающиеся преимущества и недостатки и имеет много возможностей для улучшения, в то время как TEP избегает недостатков входа в брюшную полость и имеет низкие требования к заплате, но имеет недостаток большой поверхности разделения, сложную операцию и высокие технические требования, таким образом, требуя лапароскопического хирурга с высокими техническими навыками для завершения операции. IPOM, с другой стороны, требует дорогостоящего IPOM требует дорогостоящих тетрафторэтиленовых пластырей и сшивающего пистолета, поэтому он не используется рутинно, за исключением особых обстоятельств (например, срочная необходимость сократить оперативное время, уменьшить хирургическую травму и т.д.). Ушивание грыжевого кольца не используется у пациентов детского возраста или у пациентов с прочной задней паховой стенкой и грыжевым кольцом менее 1,5 см.
Можно утверждать, что устранение грыж при люмпэктомии, безусловно, будет все шире использоваться и пропагандироваться, но это не окончательный метод устранения грыж. В настоящее время имеются данные 13-летнего наблюдения, и статистика частоты рецидивов в течение 5 лет после вправления паховой грыжи показывает, что шовное вправление значительно выше, чем лоскутное, но частота рецидивов через 5 лет постепенно увеличивается в обоих случаях, т.е. речь идет о биологическом рецидиве. Сохранение лучших результатов после наложения заплаты часто происходит в течение 2-4 лет, что напоминает нам о том, что недостаточно сосредоточиться только на анатомическом восстановлении и механическом укреплении брюшной стенки при ремонте паховых грыж; реальный выход при ремонте грыж также заключается в лечении системного заболевания соединительной ткани пациента и коррекции нарушений в метаболизме коллагеновых волокон.