Камни мочевой кислоты составляют менее 10% всех мочевых камней в США. В некоторых частях мира, а именно в некоторых странах Ближнего Востока, заболеваемость несколько выше; причины этого не вполне понятны, и определенную роль могут играть сезонные и генетические факторы. Единственными млекопитающими, склонными к образованию камней из мочевой кислоты, являются люди и далматинские гончие. У большинства млекопитающих мочевая кислота, основной конечный продукт метаболизма пуринов, расщепляется до ее водорастворимой формы (мочевая кислота нерастворима в воде) ферментом уреазой в печени. Однако у людей этот фермент отсутствует. Хотя далматинские гончие содержат этот фермент, низкая реабсорбция мочевой кислоты проксимальными почечными канальцами позволяет большому количеству мочевой кислоты выделяться с мочой. При нормальных условиях метаболизма мочевая кислота фильтруется гломерулами и быстро всасывается эпителием проксимальных канальцев. Мочевая кислота активно секретируется в дистальных канальцах, а не поступает в рециркуляцию и не расщепляется в печени. В конечном итоге он находится в двух формах: очень нерастворимой неионизированной форме и урате, который почти в 20 раз более растворим, чем первый. Доля мочевой кислоты в неионизированной форме отражает значение pKa мочевой кислоты и величину pH мочи. Значение pKa мочевой кислоты составляет приблизительно 5,5. Это означает, что когда pH мочи составляет 5,5, ровно половина мочевой кислоты присутствует в нерастворимой, неионизированной форме. Напротив, моча, выделяемая человеком в нормальных условиях, является кислой по сравнению с сывороткой (нормальная моча имеет pH 6-7), что чуть выше значения pKa мочевой кислоты, и поэтому она не пересыщается и не кристаллизуется. По мере того, как моча становится более кислой, мочевая кислота все больше и больше присутствует в нерастворимой форме, и происходит кристаллизация. Например, когда pH мочи составляет 5, для выпадения осадка требуется всего 60 мг мочевой кислоты на литр мочи. Однако средний человек выделяет 400 мг мочевой кислоты в день, что требует ежедневного объема мочи более 6 литров, чтобы избежать кристаллизации! Аналогично, при pH 6 насыщение мочи может произойти только в том случае, если моча содержит 220 мг мочевой кислоты на литр. Оставшаяся ионная форма урата реагирует с калием и натрием, образуя ураты. Урат калия более растворим, чем урат натрия, поэтому повышенная концентрация натрия в моче вредит растворению, а повышенная концентрация калия — благоприятствует. На образование камней из мочевой кислоты влияют и другие факторы. Хорошо известно, что рН мочи повышается после приема пищи у нормальных людей. Существуют доказательства того, что люди, склонные к образованию камней из мочевой кислоты, не способны ощелачивать свою мочу. Низкое выделение мочи действительно приводит к перенасыщению мочи, и у людей с кислой мочой и низким выделением мочи заболеваемость выше. К таким пациентам относятся больные с тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника или те, кому была сделана илеостомия, когда нормальные механизмы реабсорбции воды и бикарбоната в толстой кишке не работают. Существует четыре типа мочекаменной болезни. Первая группа — это люди с сочетанием повышенного содержания мочевой кислоты в крови, включая первичную подагру и другие метаболические нарушения, такие как синдром Леша-Нихана. Примерно у четверти пациентов с подагрой имеются камни мочевой кислоты. Пациенты с повышенной скоростью обновления клеток (например, с миелопролиферативными заболеваниями или проходящие химиотерапию) также склонны к гиперурикемии из-за высвобождения большого количества пуринов во время распада клеток. Вторая группа встречается у пациентов, склонных к обезвоживанию (например, при хронической диарее, язвенном колите, тяжелом радиационном проктоколите или у пациентов, перенесших илеостомию). К третьей категории относятся пациенты с гиперурикемией, но без повышенного содержания мочевой кислоты в крови. Гиперурикемия определяется как 24-часовое выделение с мочой более 800 мг мочевой кислоты у мужчин и более 750 мг у женщин. Некоторые лекарства, например, тиазидные диуретики, могут увеличить выведение мочевой кислоты, что может привести к образованию камней. Четвертая группа пациентов имеет нормальную мочевую кислоту в сыворотке крови, несмотря на образование камней, и не страдает гиперурикемией. Все эти пациенты имеют типично постоянную кислую мочу и называются больными идиопатической мочекаменной болезнью. Камни мочевой кислоты обычно сопровождаются типичными симптомами почечной колики. Чистые камни мочевой кислоты просвечиваются на рентгенограммах. Однако, если камень покрыт кальцийсодержащей оболочкой или если камень очень большой, он может иметь некоторую степень мутности. Камни мочевой кислоты выглядят как полупрозрачные дефекты наполнения на экскреторных и ретроградных пиелограммах и поэтому должны быть дифференцированы от опухолей, сгустков крови и некротических распадающихся почечных сосочков. В последнее время КТ все чаще используется у пациентов с подозрением на мочекаменную болезнь. В сочетании с клиническими данными камни мочевой кислоты можно рассматривать, если в мочевых путях под костью обнаружена более плотная тень или типичная для кальцийсодержащих камней. Поэтому при отсутствии кальцифицированных теней на обычной пленке полезно проводить КТ. Сочетание типичной почечной колики, кислой мочи и описанных выше рентгенологических данных дает все основания для окончательного диагноза камней мочевой кислоты. Камни мочевой кислоты следует лечить консервативно, включая увеличение объема выделяемой мочи и подщелачивание мочи. Все пациенты в первую очередь должны лечиться консервативно, за исключением случаев, когда необходимо раннее хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство показано тем пациентам, у которых медикаментозное лечение не помогло. Пациентам следует рекомендовать пить много воды (не менее 64 унций в день), чтобы обеспечить ежедневное выделение мочи в объеме 3 литров. Мочу можно подщелачивать различными методами. Бикарбонат натрия в дозе 50-100 мэкв в день является достаточно экономичным средством. pH мочи должен поддерживаться на уровне 7,0-7,5. Цитрат калия 15 мэкв также дают три-четыре раза в день. Этот метод особенно подходит для пациентов с нормальной функцией почек, благодаря тому, что цитрат калия более растворим, чем натриевые соли. Иногда необходимо трансвенное подщелачивание мочи, особенно если пациент не переносит пероральные препараты. Кроме того, пациентов следует предупредить о необходимости избегать чрезмерного защелачивания мочи, так как чрезмерное защелачивание мочи может привести к выпадению кальций-фосфатных камней. У пациентов с гиперурикемией следует ограничить потребление продуктов, богатых пуринами (например, красного мяса и курицы). Кроме того, необходимо давать аллопуринол. Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы, которая подавляет синтез мочевой кислоты в процессе пуринового обмена. Наконец, если ни один из этих методов не эффективен, пациенту может быть рекомендовано удаление камня с помощью инструментальных манипуляций. Эти методы включают эндоскопическое удаление камня и экстракорпоральную литотрипсию. Эти камни обычно представляют собой смесь мочевой кислоты и кальция, поэтому на них не действует консервативная терапия.