При выборе метода лечения рака предстательной железы следует учитывать ряд факторов, включая клиническую стадию, продолжительность жизни, состояние здоровья, риск лечения, класс опухоли, стоимость лечения и личные предпочтения, наиболее важным из которых является стадия. Наиболее важной из них является стадия, которая варьируется в зависимости от варианта лечения. С широким распространением скрининга ПСА постепенно увеличилось выявление рака простаты на ранних стадиях, а заболеваемость местнопрогрессирующим раком простаты стадии Т3 значительно снизилась. Нет единого мнения о том, требует ли рак простаты стадии Т3 радикальной простатэктомии. Цель лечения рака простаты стадии Т3 — максимально «вылечить» опухоль, продлить выживаемость и улучшить качество жизни. Современные варианты лечения включают радикальную резекцию, радиотерапию, эндокринную терапию и комбинированную терапию.c Эффективность радикальной простатэктомии при раке простаты стадии Т3 в настоящее время является предметом долгих дебатов, но результаты пока не ясны. При раке простаты, ограниченном железой, хороший местный контроль опухоли может быть достигнут с помощью радикальной простатэктомии; однако, поскольку опухоль рака простаты стадии Т3 прорвала оболочку простаты, у многих пациентов с клинической стадией рака простаты Т3 наблюдается местное распространение, полное удаление опухоли затруднено, частота положительных хирургических краев высока, и существует высокий послеоперационный риск. Уолш считает, что радикального излечения при высокостадийных и высокосортных опухолях не удается добиться ни одним методом лечения. Большинство клинических исследований в настоящее время выступают против радикальной операции при раке простаты стадии cT3 по следующим причинам: (1) Радикальная операция не полностью удаляет опухоли, которые могут прорвать оболочку, что приводит к остаточным опухолям, которые невозможно вылечить; (2) Хотя предоперационные исследования не выявляют метастазы в лимфатических узлах, существует высокая частота метастазов в лимфатических узлах у пациентов со стадией cT3, особенно при раке простаты с поражением семенных пузырьков. (2) Хотя при предоперационном обследовании метастазы в лимфатических узлах не выявляются, существует высокая частота метастазирования в лимфатические узлы у пациентов с раком простаты стадии cT3, особенно при раке простаты с поражением семенных пузырьков, частота метастазирования в лимфатические узлы может достигать 30%-50%, а местное метастазирование в лимфатические узлы является независимым предиктором прогноза рака простаты, поэтому при клинической стадии рака простаты T3 риск потенциального метастазирования значительно повышен, и потенциальные метастазы не могут быть удалены только с помощью радикальной операции. Частота клинического прогрессирования может составлять 17-35% в течение 5 лет. Гебер и др. проанализировали прогноз 298 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и иссечение тазовых лимфатических узлов на клинической стадии Т3, и обнаружили, что общая 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила всего 57%. (4) Частота позитивных краев разреза после радикальной резекции зависит от стадии опухоли и значительно выше при раке простаты стадии Т3 после радикальной резекции, чем при опухолях стадии Т2. Хан и др. сообщили, что с 1982 по 2001 год частота выявления позитивных краев разреза после операции по поводу ограниченного рака простаты постепенно снизилась с 40% до 10%, в то время как за последние 10 лет частота позитивных краев разреза у пациентов со стадией Т3 стала выше. Положительный показатель в основном остается выше 20% без существенного снижения. Это подтверждает Исследовательский центр Джона Хопкинса, который сообщил о 24,2-80-процентном уровне позитивности среза в Т3 и выше. Клинические исследования показали, что положительный край среза является важным фактором риска рецидива рака простаты после операции и часто подразумевает плохой прогноз. (5) Несмотря на недостаток исследований по контролю мочеиспускания, эректильной функции и качества жизни после радикальной операции при раке простаты стадии Т3, функциональный регресс местно-прогрессирующего рака простаты после радикальной операции неясен, но так как опухоль прорвала оболочку, хирург неизбежно удалит больше ткани, чем при ограниченном раке простаты, чтобы полностью удалить опухоль, что, несомненно, приведет к тому. приводят к увеличению частоты недержания мочи, эректильной дисфункции и другим осложнениям, а качество жизни пациента не может быть гарантировано. По этим возможным причинам радикальная простатэктомия в последние годы сократилась, а радикальная простатэктомия при местно-прогрессирующем раке предстательной железы становится все более редкой. Только 6% случаев рака предстательной железы стадии cT3 подвергаются радикальному лечению. Ward и др. сообщили о снижении доли рака предстательной железы стадии cT3, подвергнутых радикальной резекции, с 25% в 1987 году до 2,8% в 2001 году. Peneau et al. проанализировали 148 публикаций Medline о лечении рака простаты стадии T3 и показали, что, за исключением небольшой доли T2 или некоторых низкосортных T3, ни операция, ни облучение не могут вылечить рак простаты cT3, а их эффективность не выше, чем у эндокринной терапии. Результаты показывают, что, за исключением небольшой доли T2 или некоторых низких степеней T3, ни операция, ни облучение сами по себе не могут вылечить рак простаты cT3 и не превосходят эндокринную терапию. С другой стороны, достижения в технике радиотерапии и признание менее инвазивных комбинированных методов лечения (например, радиотерапии и антиандрогенной терапии) привели к заметному расширению вариантов лечения местно-прогрессирующего рака простаты. denberg et al. связывают заметное улучшение контроля местно-прогрессирующего рака простаты стадии cT3 в последние годы с сокращением радикальной хирургии и увеличением внешней лучевой терапии. Поскольку почти половина пациентов с раком предстательной железы стадии Т3 имеют поражение лимфатических узлов, большинство авторов считают, что следует использовать комбинированную терапию. Комбинированная терапия включает: (1) лучевую терапию в сочетании с эндокринной терапией: исследования показали, что сочетание этих двух методов имеет лучший терапевтический эффект; (2) радикальную простатэктомию в сочетании с эндокринной терапией. Неоадъювантная эндокринная терапия не показала значительных преимуществ, но адъювантная эндокринная терапия может улучшить показатели местного контроля и выживаемости без прогрессирования заболевания. Радикальная простатэктомия в сочетании с адъювантной радиотерапией не имеет явных преимуществ. Национальный институт рака рекомендует внешнюю лучевую терапию в сочетании с адъювантной эндокринной терапией в качестве метода лечения рака предстательной железы стадии cT3. Европейская ассоциация урологов сообщает, что внешняя лучевая терапия в сочетании с адъювантной эндокринной терапией при раке предстательной железы постепенно завоевывает признание большинства. Таким образом, тенденция в лечении местно-прогрессирующего рака предстательной железы направлена на безоперационное лечение или комбинированное лечение, включающее хирургическое вмешательство, в то время как радикальная простатэктомия может быть полезной только для некоторых избранных пациентов с местно-прогрессирующим раком предстательной железы низкого риска.