I. Заболеваемость и смертность от рака предстательной железы в мире и основные проблемы в Китае В 2008 году в мире было зарегистрировано около 899 000 новых случаев рака предстательной железы и 258 000 смертей от рака предстательной железы, занимая второе место по заболеваемости и шестое место по смертности от злокачественных опухолей у мужчин соответственно. По мере роста и старения населения планеты ожидается, что к 2030 году число новых случаев рака простаты достигнет 1,7 миллиона в год и 499 000 смертей от рака простаты. Заболеваемость раком простаты сильно варьируется в зависимости от региона: в Северной Америке и Скандинавии она самая высокая, а в большинстве стран Азии, включая Китай, — низкая. Несмотря на значительные региональные различия в заболеваемости раком предстательной железы, в большинстве стран за последние 30 лет заболеваемость раком предстательной железы значительно возросла. Заболеваемость раком предстательной железы также быстро растет в некоторых развитых регионах Китая. В Шанхае уровень заболеваемости увеличился в 3,5 раза с 1997 по 1999 год по сравнению с 1985 по 1987 год, а в 2000 году уровень заболеваемости достиг 7,7 на 100 000, обогнав опухоли мочевого пузыря и заняв первое место среди опухолей мочеполовой системы у мужчин. Хотя разница в заболеваемости раком простаты между США и Китаем значительна (78 раз, данные 2002 года), разница в смертности от рака простаты гораздо меньше (16 раз, данные 2002 года). Отношение смертности от опухоли к заболеваемости является показателем летальности опухоли. Хотя в США один из самых высоких показателей заболеваемости и смертности от рака простаты в мире, соотношение смертности и заболеваемости ниже, чем в азиатских странах, таких как Китай, и продолжает снижаться. Почему существует такая разница? Это связано с тем, что в США, благодаря широкому распространению тестирования на специфический антиген простаты (ПСА) и высокой осведомленности населения о раке простаты, 75% пациентов с раком простаты окончательно диагностируются только по повышенному ПСА, а 91% пациентов имеют клинически ограниченный рак простаты, который подходит для лечения потенциально лечебными методами, такими как хирургия или радиотерапия. С 1990-х годов 5-летняя выживаемость больных раком предстательной железы в США достигла более 90%. Медиана ПСА составляет 46,1 нг/мл. Поскольку у большинства пациентов болезнь находится на поздней стадии, лечение неэффективно, и долгосрочный прогноз плохой. Раннее выявление рака простаты важно для улучшения результатов лечения рака простаты и снижения количества смертей от рака простаты. Скрининг и раннее выявление рака предстательной железы Скрининг является эффективным средством раннего выявления опухолей. В двух статьях, опубликованных в одном и том же номере журнала New England Journal of Medicine в 2009 году, сообщается о результатах двух крупных исследований о влиянии скрининга на рак простаты на смертность пациентов. В онкологическом скрининговом исследовании PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial), проведенном в США, приняли участие 76 693 мужчины в 10 центрах. Участники были разделены на две группы, в одной из которых ежегодно проводился тест на ПСА и анальный осмотр, а в другой — только обычные медицинские мероприятия. После семи лет наблюдения результаты показали низкий уровень смертности от рака простаты (2,0 на 10 000 в группе скрининга и 1,7 на 10 000 в контрольной группе), без существенной разницы в специфической смертности от рака простаты между группами скрининга и контроля. В том же номере журнала были представлены результаты Европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты (ERSPC), проведенного в Европе. Целью исследования было также изучить влияние скрининга рака простаты на основе ПСА на смертность пациентов. В исследование были включены 162 243 мужчины в возрасте от 55 до 69 лет из семи европейских стран. Участники были рандомизированы на две группы, одна из которых проходила тестирование на ПСА в среднем раз в четыре года, а другая — нет. После 9 лет наблюдения результаты исследования показали, что скрининг рака простаты на основе ПСА-теста снизил смертность от рака простаты на 20%; к 11 годам наблюдения снижение смертности от рака простаты в группе скрининга было еще более очевидным и составило 21%. Почему два аналогичных исследования дали противоречивые результаты? Проведя углубленный анализ данных обоих исследований, исследователи обнаружили, что в исследовании PLCO 40% контрольной группы, которые не должны были проходить тест на ПСА, прошли тест на ПСА в течение первого года исследования, а к шестому году исследования доля тех, кто прошел тест на ПСА в контрольной группе, увеличилась до 52%. Во-вторых, только около половины участников исследования PLCO, у которых были показания для пункционной биопсии простаты, действительно прошли ее. Кроме того, различия в количестве участников, времени наблюдения, специфических мерах скрининга и критериях пункционной биопсии между двумя исследованиями также повлияли на результаты. Поскольку конкретная реализация протокола исследования ERSPC была более строгой, большинство ученых сейчас считают, что результаты исследования ERSPC более достоверны, чем результаты PLCO, в том, что скрининг рака простаты на основе ПСА-теста снижает смертность пациентов от рака простаты. В то же время, как отмечают исследователи ERSPC, хотя скрининг рака простаты на основе ПСА-теста может снизить смертность от рака простаты, стоимость этого снижения значительна: на каждый 1 случай снижения смертности от рака простаты придется провести скрининг на рак простаты примерно 1410 человек, а лечение рака простаты — 48 человек. Из-за такой стоимости, а также из-за того, что биологическое поведение рака простаты значительно различается у разных пациентов, и из-за проблемы избыточного лечения клинически оккультного рака простаты, выявленного при скрининге, среди ученых до сих пор ведутся значительные дебаты о том, следует ли продвигать скрининг рака простаты на основе ПСА-теста среди населения, и нет четкого консенсуса. Однако следует подчеркнуть, что раннее выявление рака простаты, особенно когда большинство раковых опухолей простаты, выявленных в Китае, в настоящее время находятся в клинической стадии и потеряли шанс на радикальное лечение, остается одним из приоритетов, к улучшению которого должны стремиться практикующие врачи, особенно специализирующиеся в области урологии. Сочетание ректального обследования и анализа на ПСА в настоящее время признано лучшим методом первичного скрининга для раннего выявления рака простаты. Как отдельный тест, ПСА имеет более высокий прогностический коэффициент положительной диагностики рака простаты, чем ректальное обследование, и может улучшить диагностику клинически ограниченного рака простаты и увеличить шансы на радикальное лечение рака простаты. Что касается сроков проведения анализа на ПСА, Китайское общество урологов дало конкретные рекомендации по ранней диагностике рака простаты: рутинный анализ на ПСА и ректальное обследование должны проводиться мужчинам старше 50 лет с симптомами нижних мочевых путей, а для мужчин с семейной историей рака простаты регулярный скрининг и наблюдение должны начинаться с 45 лет. Ключом к снижению смертности от рака простаты является улучшение результатов лечения рака простаты высокого риска Снижение смертности пациентов от рака простаты, несомненно, является одной из основных целей лечения рака простаты. Но все ли виды рака простаты требуют агрессивного лечения? Ответ — нет. Специфическая биология рака простаты сложна для каждого пациента. Некоторые виды рака простаты развиваются медленно, и пациенты остаются незатронутыми раком простаты на протяжении всей своей жизни, живя «мирно» с раком простаты. Некоторые виды рака предстательной железы имеют высокую степень злокачественности (рак предстательной железы высокого риска) и быстро развиваются, быстро приводя к обструкции мочевыводящих путей и метастазам в кости, что может серьезно повлиять на жизнь и качество жизни пациента. Ключом к снижению смертности от рака простаты является выявление и дифференциация рака простаты высокого риска, агрессивное лечение и тщательное наблюдение за больными. Но как отличить рак простаты высокого риска? Или какие конкретные критерии мы должны использовать, чтобы определить, есть ли у пациента тип рака простаты с высоким риском? Международного стандарта для определения рака простаты высокого риска не существует, но различные ученые и академические организации предложили в целом похожие и немного отличающиеся критерии определения рака простаты высокого риска, основанные на уровне ПСА, баллах Глисона, клиническом стадировании и других критериях. Как лучше всего лечить рак простаты высокого риска после его обнаружения? В настоящее время существует три основных вида лечения рака предстательной железы: радикальная операция, радиотерапия и эндокринная терапия. После длительных исследований и клинических наблюдений ученые пришли к выводу, что ни один метод лечения не может дать удовлетворительного результата при раке простаты высокого риска. При раке простаты высокого риска радиотерапия обычно сочетается с эндокринной терапией. В ряде исследований было установлено, что радиотерапия в сочетании с эндокринной терапией улучшает опухоль-специфическую выживаемость и общую выживаемость пациентов по сравнению с радиотерапией или только эндокринной терапией. Из-за высокой вероятности положительных краев, метастазов в тазовых лимфатических узлах и рецидивирующих метастазов после операции, а также сложности хирургического вмешательства радикальная простатэктомия является лишь одним из «дополнительных» вариантов лечения и не находит широкого применения в лечении пациентов с раком предстательной железы высокого риска. В последние годы все большее число исследований показывает, что сочетание радикальной операции и иссечения тазовых лимфатических узлов не менее эффективно, чем радиотерапия. Рандомизированных контролируемых проспективных клинических исследований, сравнивающих эффективность радиотерапии и радикальной операции при раке предстательной железы высокого риска, не существует. Тем не менее, хорошо спланированные проспективные исследования случаев показали, что при раке простаты высокого риска у пациентов, первоначально получивших радикальное хирургическое лечение, отдаленные метастазы опухоли и смертность были ниже по сравнению с пациентами, первоначально получившими лучевую терапию, хотя различия не были значительными в абсолютном выражении. В настоящее время большинство авторов считают, что радикальная простатэктомия является эффективным методом лечения рака предстательной железы высокого риска. Осложнения этой процедуры не встречаются значительно чаще в центрах лечения с хирургическим опытом. Радикальная операция проводится с расширенным иссечением тазовых лимфатических узлов, после чего ведется тщательное наблюдение. Важным вопросом для пациентов с раком предстательной железы высокого риска, подвергающихся радикальной простатэктомии, является вопрос о том, стоит ли продолжать радикальную операцию при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах. Несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня, подтверждающих ответ на этот вопрос, общепринятая точка зрения заключается в том, что радикальная операция при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах не способствует долгосрочному выживанию, и поэтому радикальная операция не рекомендуется. Engel et al. ретроспективно проанализировали когорту пациентов с метастатическими тазовыми лимфатическими узлами и обнаружили, что общая выживаемость через 5 и 10 лет составила 84% и 64% для тех, кому была выполнена радикальная операция; для тех, кто отказался от операции из-за наличия метастатических тазовых лимфатических узлов, общая выживаемость через 5 и 10 лет снизилась до 60%. Общая выживаемость через 5 и 10 лет снизилась до 60% и 28% для тех, кто отказался от операции из-за наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах [13]. Заболеваемость раком предстательной железы в Китае все еще относительно низкая во всем мире, но абсолютная заболеваемость быстро растет. Раннее выявление рака простаты с помощью анализа на основе ПСА — это мера, которая требует дальнейшего совершенствования в клинической работе. После выявления рака простаты для достижения хороших результатов лечения необходима дальнейшая дифференциация рака простаты высокого риска и сочетание радикальной операции, лучевой терапии и эндокринной терапии для различных пациентов с раком простаты высокого риска. Радикальная операция, как один из эффективных методов лечения, должна более широко применяться у пациентов с раком простаты высокого риска для улучшения долгосрочной выживаемости, повышения качества жизни пациентов и дальнейшего улучшения результатов лечения рака простаты высокого риска.