Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является одной из основных опухолей, угрожающих здоровью человека. Гепатоцеллюлярная карцинома широко распространена в юго-восточной Африке и Юго-Восточной Азии, а в Китае она встречается в основном на юго-восточном побережье. В Китае ГЦК занимает 2-е место по уровню смертности среди злокачественных опухолей. Ежегодно от ГЦК умирает около 110 000 человек, в том числе около 80 000 мужчин и 30 000 женщин, что составляет 45% смертей от ГЦК во всем мире. Основной причиной неудовлетворительного исхода ГЦК является поздняя диагностика. У 70%-80% пациентов ГЦК обнаруживается на поздней стадии и не поддается эффективному радикальному лечению. Большое количество клинических данных показывает, что эффект лечения малых ГЦК диаметром ≤5 см значительно лучше, чем больших ГЦК диаметром >5 см, при этом микро ГЦК диаметром ≤2 см более эффективна. Поэтому ранняя диагностика ГЦК особенно важна. Повышение осведомленности о профилактике рака среди групп риска ГЦК, создание совершенной системы скрининга и использование различных тестов для повышения частоты выявления небольших ГЦК имеют большое значение для улучшения терапевтического эффекта ГЦК, продления выживаемости пациентов и обеспечения качества их жизни. Факторы, влияющие на раннюю диагностику ГЦК на данном этапе в Китае Все еще трудно значительно улучшить уровень раннего выявления ГЦК. Одним из них являются нетехнические факторы, т.е. недостаточная осведомленность группы риска об активном обращении за медицинской консультацией или регулярными медицинскими осмотрами; недостаточное обучение и ведение группы риска ГЦК медицинскими работниками. Второй — технические факторы, такие как редкие доброкачественные образования в печени имеют характеристики небольших поражений и отрицательный АФП, которые трудно отличить от небольших ГЦК; «неокклюзирующий» АФП повышен; многочисленные методы визуализации имеют свои преимущества и недостатки, и необходим опыт для оптимизации комбинации различных тестов для улучшения показателей диагностики. Несколько важных задач для ранней диагностики 1. Создание клиники раннего скрининга ГЦК и базы данных групп риска ГЦК Наиболее важной мерой для ранней диагностики является научный и эффективный скрининг. В зависимости от степени риска развития ГЦК, население, подверженное ГЦК, обычно делится на три категории: первая — группа высокого риска, например, пациенты, у которых цирроз развивается вследствие хронического вирусного гепатита (гепатита В или С); вторая — группа умеренного риска, например, пациенты с хроническим вирусным гепатитом, но без семейной истории цирроза и ГЦК; третья — группа низкого риска, например, пациенты с невирусными причинами цирроза. В соответствии с этими тремя категориями проводятся различные обследования. Как правило, группа высокого риска должна проходить соответствующие обследования (функция печени, метгемоглобин и УЗИ) каждые 3 месяца; группа среднего риска должна проходить обследования не реже одного раза в 6 месяцев; группа низкого риска должна проходить обследования каждые 1 год. При обнаружении подозрительного случая следует провести дальнейшую ранжировку в соответствии с процессом ранней диагностики ГЦК до тех пор, пока диагноз ГЦК не будет ясен. В нашем отделении проводится клиника раннего скрининга ГЦК. Мы собираем данные о случаях из группы риска ГЦК, создаем базу данных пациентов из группы риска ГЦК, классифицируем и управляем группой пациентов в базе данных в соответствии с уровнем риска ГЦК, чтобы каждый пациент в базе данных мог регулярно проходить скрининг на ГЦК, и стремимся сделать работу направленной вперед, чтобы ГЦК можно было диагностировать и эффективно лечить на стадии небольшой ГЦК, что соответствует национальной стратегии развития основных заболеваний, таких как стратегия развития опухолей. Клиника раннего скрининга и база данных групп риска по ГЦК находятся в ведении наших штатных врачей. Благодаря комплексной работе по санитарному просвещению, лечению хронических заболеваний печени, взаимодействию врача и пациента, управлению данными, регулярному скринингу ГЦК и последующему наблюдению за группой риска ГЦК, мы можем в наибольшей степени предотвратить возникновение и развитие портальной гипертензии, предотвратить возникновение ГЦК, улучшить показатели диагностики ранней ГЦК, расширить область применения малоинвазивного лечения, что может не только значительно повысить эффективность лечения ГЦК, но и сократить время лечения и снизить стоимость лечения. Это имеет хорошие экономические и социальные преимущества и потенциальную рекламную ценность. 2. Стандартизировать процесс ранней диагностики ГЦК Печеночные узелки размером <1 см, обнаруженные при ультразвуковом обследовании, следует обследовать каждые 1 месяц. Если узелки не увеличиваются в размерах после 2 лет наблюдения, их следует планово обследовать каждые 3 месяца. При узлах печени размером от 1 до 2 см, обнаруженных при ультразвуковом скрининге, для дальнейшего уточнения диагноза следует провести любые два визуализирующих исследования, включая ультразвук, расширенную КТ или расширенную МРТ. Если оба обследования имеют типичные признаки ГЦК (быстрое вхождение и быстрое выход), диагноз ГЦК является окончательным, и лечение назначается соответствующее. При отсутствии характерных признаков или противоречивом представлении кровоснабжения на обоих обследованиях, необходимо проведение дальнейшей пункционной биопсии. Первое обнаружение узлов >2 см и одна визуализация с типичным представлением кровоснабжения ГЦК или АФП >200 нг/мл могут подтвердить диагноз без пункции. Если визуализация не показывает характерного кровоснабжения или нет фона цирроза, для уточнения диагноза необходима пункция. Пункционные образцы небольших узлов должны оцениваться опытным патологом. Если диагноз ГЦК не подтверждается, пациент должен проходить ультрасонографию или КТ каждые 3-6 месяцев, пока поражение не исчезнет, не увеличится или не появятся характерные проявления ГЦК. Если узел увеличивается в размерах, но все еще не проявляет типичных признаков ГЦК, рекомендуется повторная пункционная биопсия. Повышение АФП «без оккупации» должно быть исключено с помощью диагностических процедур КТ, МРТ и печеночной артериографии. Если внутрипеченочная окклюзия все еще не обнаружена, следует провести тщательное наблюдение, и как только появится окклюзионное поражение, диагноз будет установлен. 3, значение визуализации диагностики ГЦК и оценки УЗИ УЗИ, как простое, неинвазивное и воспроизводимое средство исследования, имеет большое значение в диагностике ГЦК. Его можно отнести к методам первого выбора, а частота подтверждения ГЦК составляет более 90%. Основным недостатком ультразвуковой визуализации является то, что поражения на диафрагмальной поверхности правой доли печени и в илеарной области легко пропустить. Точность и чувствительность диагностики во многом зависят от опыта обследуемого и чувствительности прибора. Сканирование и ультразвуковое сканирование являются неинвазивными методами с четкими изображениями и высоким разрешением, которые могут показать всю картину ГЦК и инвазии в соседние ткани. Минимальный диаметр ГЦК, выявляемой с помощью КТ, составляет около 1 см, а диагностическая точность составляет от 77,3% до 94,7%. КТ с йодным маслом (КТ + ангиография печеночной артерии) может еще больше повысить диагностическую чувствительность и обнаружить раковые очаги диаметром до 0,3 см. Недостатком КТ-диагностики ГЦК является то, что диффузная ГЦК и изоинтенсивные поражения легко пропускаются. Опухоли в левой доле печени могут быть неправильно диагностированы из-за артефактов, возникающих из-за газа в желудке. На интерпретацию изображений влияет опыт эксперта. Диагностическая ценность для ГЦК аналогична КТ, показывая внутренние структуры опухоли и дочерние опухоли и опухолевые эмболы. КТ также полезна для выявления узлов ГЦК, что превосходит другие виды диагностики, кроме печеночной артериографии. Кроме того, МРТ может предоставить дополнительную информацию для дифференциации метастатической ГЦК, гемангиомы и мальформационных опухолей. В настоящее время печеночная артериография является наиболее чувствительным методом диагностической визуализации ГЦК, с успешностью более 90% и диагностической точностью от 88% до 93%. Диагностическая ценность печеночной артериографии зависит от того, является ли ГЦК многососудистой или нет. Если она олиговаскулярна, ее невозможно отличить от холангиокарциномы, а левая доля печени может быть ложноотрицательной. Печеночная артериография — это инвазивный тест с риском осложнений, таких как кровотечение и эмболия, и для достижения высокоселективной визуализации требуется определенный опыт. ПЭТ может четко показать повышенное поглощение ФДГ в поперечном, корональном и сагиттальном положениях, что является принципом ПЭТ-визуализации и прикладной онкологии. 18 F-ФДГ ПЭТ-КТ представляет собой слияние ПЭТ и КТ, что позволяет получить богатую функциональную информацию о молекулярном метаболизме и понять анатомическую локализацию опухолевой ткани. Однако клетки ГЦК имеют особые характеристики для поглощения глюкозы, и более высокая концентрация глюкозо-6-фосфатазы в хорошо дифференцированных клетках ГЦК может ускорить метаболический процесс 18F-ФДГ, поэтому содержание 18F-ФДГ в высокодифференцированных клетках ГЦК низкое, что недостаточно для демонстрации высокой метаболической эффективности, и ПЭТ-изображение часто бывает отрицательным, что приводит к ложноотрицательным результатам. Поэтому 18 F-ФДГ ПЭТ-КТ имеет некоторые ограничения в обнаружении высокодифференцированных поражений ГЦК. Однако 18 F-ФДГ ПЭТ-КТ имеет значительные преимущества в выявлении внепеченочных метастазов. Ультразвуковая тонкоигольная аспирационная цитология Ультразвуковая тонкоигольная аспирация имеет преимущество целенаправленного ввода иглы, что позволяет избежать крупных кровеносных сосудов и других органов вблизи цели пункции, например, больших опухолей с неравномерным некротическим разжижением в центре, когда лучше направлять и выбирать образцы с тканевыми компонентами для фокусировки, избегая ложноотрицательных результатов из-за дегенеративного разжижения. При применении этого метода частота диагностики ГЦК составляет более 80%. Для ранних раковых узлов ГЦК, поскольку ультразвук может точно показать место, глубину и размер раковых узлов, ультразвуковая тонкоигольная аспирационная биопсия, которая может быть аспиратом цитологии, часто может получить гистологическую диагностическую основу ГЦК [5]. 4, Дифференциальная диагностика распространенных печеночных оккупационных поражений Печеночная кавернозная гемангиома, также известная как печеночная гемангиома, является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени. Она имеет тенденцию к постепенному росту и не имеет возможности злокачественной трансформации. Те опухоли, размер которых превышает 5 см, легко диагностируются. Опухоли меньшего размера можно легко спутать с небольшой ГЦК. И УЗИ, и КТ имеют высокий уровень диагностики печеночной гемангиомы, а МРТ является более точным для выявления печеночной гемангиомы. Аденома печени По частоте встречаемости аденома печени уступает только гемангиоме печени, составляя около 10% доброкачественных опухолей печени. В настоящее время считается, что она тесно связана с приемом оральных контрацептивов. Частота кровотечений и злокачественности печеночной аденомы составляет 29% и 5% соответственно, поэтому в принципе их следует удалять хирургическим путем как можно раньше. Очаговая нодулярная гиперплазия (ОУГ) встречается у молодых женщин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:8. Иногда наблюдаются кровотечения и кальцификация, тенденция к злокачественному перерождению отсутствует. КТ показывает гиподенсные или изоденсные узелки с центральным паралитическим рубцом в виде звездчатой гиподенсной тени. Усиленное сканирование показывает равномерно повышенную высокую плотность в артериальной фазе, за исключением очагов рубца. Портальная фаза и отсроченное сканирование показывают изоинтенсивные поражения, в то время как центральный рубец имеет отсроченное усиление. Сочетание нескольких визуализационных исследований может повысить точность диагностики. Воспалительная псевдотумора печени Воспалительная псевдотумора печени — это воспалительно-пролиферативное поражение печени, характеризующееся разрастанием фиброзной ткани и хронической воспалительной клеточной инфильтрацией. Этиология остается неясной. С ним могут быть связаны инфекция, иммунный ответ, геморрагическая гангрена паренхимы печени, окклюзионный флебит и вторичная реакция на разрыв внутрипеченочного желчного протока. Основные патологические изменения проявляются в виде воспалительных пролиферативных масс. Поражение инфильтрировано различными воспалительными клетками, включая плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы и фагоциты. Наблюдается потеря структуры печеночной ткани и пролиферация фиброзной ткани, но печень обычно не склерозирована. Воспалительная псевдотумора печени является доброкачественным заболеванием и поддается лечению с помощью противомикробных и нестероидных противовоспалительных препаратов и регулярного пересмотра всех соответствующих показателей. Однако большинство из них ошибочно диагностируются как злокачественные опухоли печени и удаляются хирургическим путем. Аденоматозная гиперплазия печени Аденоматозная гиперплазия — это постепенное формирование опухолевидных образований в гепатоцитах на основе хронического гепатита и цирроза. В частности, это внешне регенеративные узелки, возникающие на фоне цирроза. Вирусная инфекция гепатита может быть важным причинным фактором. Аденоматозная гиперплазия печени часто представляет собой одиночный узел, диаметр которого больше, чем у цирротических узлов, в основном 1-3 см, иногда до 10 см. Аденоматозная гиперплазия печени является предраковым поражением ГЦК и ее трудно дифференцировать от небольшой ГЦК до операции, а отношение к лечению должно быть агрессивным. Печеночные кисты встречаются очень часто. Они могут быть множественными или одиночными. Большинство кист печени легко отличить от ГЦК, но сложные кисты трудно отличить от небольшой ГЦК с кистозными изменениями. Кисты печени в основном можно наблюдать в динамике, и хирургическое лечение может быть рассмотрено, когда одиночная киста достаточно велика или когда множественные кисты влияют на функцию печени. Мы ожидаем, что с усилением управления и образования населения, подверженного риску ГЦК, концепции активной профилактики и ранней диагностики, а также совместного применения опухолевых маркеров ГЦК, УЗИ, КТ и МРТ, в будущем в клинической картине ГЦК будут преобладать небольшие ГЦК, а ГЦК средней и поздней стадии постепенно станут редкостью.