Детская болезнь Пертеса, также известная как ишемический или асептический некроз головки бедренной кости, — это самоизлечивающаяся, самоограничивающаяся деформация, которая возникает локально в головке бедренной кости у детей и не является системным заболеванием. Целью лечения болезни Пертеса у детей является предотвращение осложнений в период восстановления, которые обычно связаны с эпифизарной деформацией головки бедренной кости, подвывихом и преждевременным закрытием эпифизарной пластинки. Поскольку этиология болезни Пертеса у детей не установлена, не существует единого специфического метода лечения.
I. Обоснование лечения.
Концепция «сдерживания» болезни Пертеса у детей была впервые сообщена Parke, Eyre-Brock (1936,1966), а затем уточнена и применена Harrison (1966) и Salter (1966,1980). применение. Патологический процесс этого заболевания в основном состоит из гибели остеокластов, затем следует остеонекроз, реваскуляризация и реоссификация, и, наконец, восстановление и затихание головки бедренной кости. После остеонекроза начинается реваскуляризация, а сразу после нее — реоссификация. Новая кость откладывается слоями на некротических трабекулах, а образовавшаяся новая кость вначале является симфизарной и пластичной. На этой стадии сдвиговые нагрузки, действующие на головку бедренной кости, в сочетании с резорбцией кости могут привести к субхондральному перелому исходной симфизной кости в субхондральной области. Субхондральный перелом постепенно подвергается резорбции кости и замещается васкуляризированной фиброзной тканью, которая затем замещается исходной симфизарной костью, которая затем замещается пластинчатой костью — этот процесс Солтер называет «биологической пластичностью». Если биологическая пластичность головки бедра происходит при хорошей «аккомодации» вертлужной впадины, головка бедра будет восстанавливаться оптимально. Если нет хорошей «аккомодации» и давление на головку бедра неравномерно, головка бедра будет иметь тенденцию к деформации, уплощению или неправильной форме, а вертлужная впадина будет изменяться соответствующим образом. Это является основанием для «инклюзивной» терапии с отягощением, которая в настоящее время заменила ограничивающую терапию прошлого.
Поскольку этиология болезни Пертеса не определена, течение болезни длительное, а патология и рентгенологические проявления сложны, существует множество методов лечения. Поскольку прогноз этого заболевания не может быть четко определен в короткие сроки, агрессивное лечение должно проводиться независимо от возраста, а наилучшие результаты достигаются при незначительной деформации головки бедренной кости. прогрессирует, с целью остановить развитие деформационных изменений в головке бедренной кости.
Нехирургическое лечение.
Показания к безоперационному лечению включают.
1. Ребенок раннего возраста, до 6 лет.
2. Если поражение затрагивает только переднелатеральную часть эпифиза или компрессия латеральной колонны составляет менее 50%, или если контур головки бедренной кости все еще круглый.
3.Каттеролл типа I и II или Херринг типа A и B.
4.Нет явного признака «кризиса головки».
Нехирургическое лечение при включении заключается в том, чтобы сделать тазобедренный сустав ребенка отведенным и внутренне ротированным под весом, и поместить головку бедра в вертлужную впадину так, чтобы вертлужная впадина полностью покрывала эпифиз головки бедра, а латеральная эпифизарная пластинка располагалась на краю впадины, делая головку и впадину концентрическими окружностями, с равномерной поверхностью контакта сустава и сбалансированным давлением, предотвращая концентрацию силы тяжести в одном месте и рассеивая ее по всей поверхности сустава, что способствует «биологическому формированию» головки бедренной кости. Это помогает сохранить округлость головки».
Наиболее часто применяемая нехирургическая инклюзионная терапия заключается в использовании абдукционного корсета AtlantaScottishRites. После ношения брейса коленный и голеностопный суставы могут свободно двигаться и легко принимаются ребенком. Пока головка бедра глубоко располагается в вертлужной впадине, у педиатра достаточно времени и способности к ремоделированию, чтобы изменить форму головки бедра по концентрическому кругу. Скобу обычно носят от 6 до 18 месяцев, пока рентгеновские снимки не покажут, что поражение достигло стадии оссификации.
В качестве альтернативы можно использовать гипс Петри с длинной абдукцией и внутренней ротацией для обеих нижних конечностей, при этом бедро устанавливается на 40°-45° абдукции и 10°-15° внутренней ротации, что позволяет ребенку ходить в гипсе, который также обеспечивает оптимальный охват головки бедра и облегчает «биопластику» головки бедра.
Отличный показатель лечения с отягощением при нехирургическом включении может достигать 90%, в то время как отличный показатель лечения без отягощения при длительном постельном режиме составляет 60%, а длительное отсутствие отягощения пораженного бедра приведет к остеопорозу и нарушению функции движения сустава. Это показывает, что эффект от лечения с отягощением лучше, чем от лечения без отягощения.
В-третьих, хирургическое лечение.
Показания к хирургической инклюзионной терапии включают.
1. возраст более 6 лет.
2. Наличие клинических признаков опасности, т.е. пораженное бедро имеет прогрессирующие и постоянные боли в суставе и ограничение активности.
3. Головка бедренной кости вовлечена в процесс до типа Catterall III или IV или типа HerringC.
4. Тазобедренный сустав подвывихнут и т.д.
Опасный признак» некроза головки бедренной кости не является основанием для выбора операции и не должен побуждать нас к травматичным хирургическим мерам, поскольку серьезная операция не только усугубляет ишемию верхней части бедренной кости, но и лишена рациональности в выборе хирургических показаний.
Поэтому мы должны выбрать разумный хирургический подход, исходя из возраста и рентгенографических проявлений ребенка, и желательно, чтобы он был простым, а не сложным, и мы должны отказаться от высокоинвазивных и сложных хирургических подходов.
Существует множество вариантов хирургического лечения болезни Пертеса у детей, таких как сверление кости, пересадка мышечной ткани, васкуляризированная костная пластика, декомпрессия головки бедренной кости и синовэктомия и др. Однако, основываясь на теории биопластики Солтера, широко используемыми «инклюзивными» процедурами в стране и за рубежом являются остеотомия таза (остеотомия Солтера и остеотомия Киари) и остеотомия бедренной кости. Остеотомия Киари) и верхняя инверсионная остеотомия бедра.
Преимущества хирургической терапии включения заключаются в том, что время лечения может быть сокращено, и пациент может ходить по земле и возобновить нормальную деятельность в течение 3 месяцев после операции, что способствует формированию головки бедренной кости, и включение головки является постоянным.
(i) Остеотомия таза по Солтеру.
Показаниями к остеотомии таза по Солтеру являются.
1. Дети до 6~7 лет.
2. Эпифизарный некроз бедренной кости до типа Catterall III или IV или типа HerringC.
После того, как Солтер предложил доктрину биопластики, он указал, что болезнь Пертеса можно лечить с помощью остеотомии подвздошной кости.
Остеотомия таза Солтера может изменить направление вертлужной впадины, что может увеличить переднелатеральное включение головки бедренной кости, таким образом, головка бедренной кости может быть помещена глубоко в вертлужную впадину и достичь наилучшего покрытия, что способствует оптимальному формированию головки бедренной кости при концентрическом включении.
Кроме того, остеотомия таза Salter улучшает походку и исправляет несоответствие длины нижних конечностей из-за мышечной контрактуры. Переднелатеральный аспект капсулы сустава обнажается, и капсула резецируется примерно 2,0 х 1,0 см, что служит окном для декомпрессии сустава. Также возможно одновременное снижение давления внутри головки бедренной кости путем роторного сверления кости для стимуляции эпифизарной пластинки и содействия заживлению головки бедренной кости.
После операции бедро фиксируется в гипсе «елочка» таким образом, чтобы тазобедренный сустав был отведен на 40°~45° и ротирован кнутри на 10°~15°. Гипс фиксируется на 3 месяца и может быть снят для ходьбы с отягощением.
(B) Остеотомия таза по Киари.
Показаниями к остеотомии таза по Киари являются
1. Возраст старше 7 лет.
2. Тип Catterall III, IV или HerringC.
3. Увеличенная и уплощенная головка бедренной кости, грибовидная деформация.
4, плохое покрытие вертлужной впадины, с признаками подвывиха.
Механизм лечения остеотомии таза по Киари.
1.Увеличить вертлужное включение головки бедренной кости, попытаться восстановить анатомические отношения концентрических окружностей головки и впадины, чтобы некротическая головка бедренной кости, вся включенная в вертлужную впадину, посредством нормального факсимиле, развития, создала физиологические условия для ее восстановления.
Остеотомия таза по Киари увеличивает охват вертлужной впадины на головке бедра с помощью проксимальной поверхности остеотомии, так что площадь головки бедра под давлением становится больше, тем самым делая давление на единицу площади (давление) меньше, вся головка бедра находится под давлением в среднем, а некротическая область больше не находится под чрезмерным давлением, что способствует восстановлению головки бедра. Это способствует восстановлению головки бедренной кости и постепенному достижению нормальной формы вертлужной впадины.
3. После остеотомии по Киари проксимальная поверхность остеотомии может быть восстановлена близко к нормальной вертлужной впадине при поддержке капсулы сустава и головки бедренной кости, т.е. остеотомия по Киари — это своего рода артропластика капсулы сустава.
Увеличивая вертлужную впадину и обеспечивая ее вместимостью головку бедра, эта процедура гарантирует, что головка бедра будет правильно сформирована биомеханическим действием вертлужной впадины в период формирования, восстанавливая круглую форму шара, соответствующую вертлужной впадине, и предотвращая возникновение двуглавой деформации и подвывиха.
Место остеотомии должно строго контролироваться во время операции, остеотомия должна выполняться на истинном костном ободке вертлужной впадины костным ножом под углом 10°~15° от нижней части передней верхней подвздошной ости до седалищной выемки по дуге, чтобы, с одной стороны, максимально соответствовать физиологической кривизне вертлужной впадины, а с другой — избежать смещения дистального конца остеотомии вперед и назад, чтобы не повредить седалищный нерв. Во время операции также удаляли небольшую полоску капсулы сустава и одновременно проводили декомпрессию путем разреза или сверления кости. После операции тазобедренный гипс «елочка» был зафиксирован при 40°~45° абдукции и 10°~15° внутренней ротации, гипс был зафиксирован на 3 месяца, после снятия гипса выполнялись функциональные упражнения, и бедро постепенно ставилось на землю для ходьбы с отягощением.
(c) Внутренняя остеотомия верхнего конца бедренной кости (межротационная или субротационная остеотомия).
Показаниями к инверсионной остеотомии верхнего конца бедра являются.
1. Тип Catterall III или IV или тип HerringC.
2. Подвывих головки бедренной кости.
3. Большой угол шейного стержня или чрезмерный угол переднего наклона.
Механизм верхней инверсионной остеотомии бедренной кости при болезни Пертеса.
1. Она может поместить переднелатеральную часть пораженной головки бедра в вертлужную впадину, увеличивая включение головки бедра в вертлужную впадину, а хороший охват может обеспечить наилучшее «биоморфное» восстановление головки бедра.
2.Когда тазобедренный сустав находится под весом, давление на переднюю и верхнюю часть эпифиза головки бедра является наибольшим, а инверсионно-ротационная остеотомия изменяет точку напряжения головки бедра.
3. Остеотомия может уменьшить внутрикостное давление для устранения боли в пораженном бедре и облегчить рассасывание некротической головки бедренной кости, а также рост и восстановление новой кости.
4. Чрезмерный передний угол наклона можно одновременно исправить с помощью ротационной остеотомии, чтобы еще больше увеличить включение головки бедра и восстановить концентрическое круговое соотношение между головкой бедра и вертлужной впадиной.
Еще в 1950-х годах Souer и Somerville сообщили о применении инверсии проксимального отдела бедра и ротационной остеотомии для лечения этого заболевания. При любой остеотомии верхней части бедра необходимо строго разработать до операции место остеотомии и желаемый угол, обычно от 10° до 20° внутренней ротации и от 10° до 25° ротации. В зависимости от тяжести поражения головки бедренной кости могут быть использованы различные хирургические подходы. Большая трохантериальная остеотомия подходит для детей с легким подвывихом головки бедренной кости, нормальной линией Шентона и равным расстоянием между слезной каплей с обеих сторон. Наиболее идеальным местом для остеотомии верхней части бедренной кости является субротационная или межротационная остеотомия. После остеотомии на уровне субротора или интерротора проксимальный конец поворачивается внутрь, а дистальный конец перемещается внутрь и разворачивается, образуя остеотомию внутрь, абдукцию и разворот, а затем фиксируется шероховатой пластиной или винтом с 6 отверстиями.
Однако при инверсионной остеотомии верхней части бедренной кости может получиться небольшой угол наклона ножки шейки, а также могут возникнуть такие осложнения, как укороченная деформация конечности и слабость средней ягодичной мышцы. Угол внутренней ротационной остеотомии должен быть рассчитан до операции, и угол внутренней ротации не должен превышать 20°, а угол шейки ножки не должен быть меньше 110° после остеотомии; в противном случае угол внутренней ротации может быть слишком большим, что ослабит силу мышц-абдукторов и сделает походку с ягодичной слабостью (признак Тренделенбурга) более очевидной.
IV. Прогноз.
Поскольку причина болезни Пертеса у детей неизвестна, возраст начала заболевания составляет от 2 до 14 лет, течение болезни длительное, а рентгенологические проявления сложны, поэтому правильная оценка ее прогноза является очень сложным вопросом, и не существует единого метода прогнозирования регресса или прогноза заболевания. Правильная оценка прогноза помогает клиницистам рационально выбрать лечение.
На прогноз ребенка влияют следующие факторы.
1. Возраст начала заболевания.
Возраст является наиболее важным фактором в определении прогноза этого заболевания, и чем моложе возраст, тем лучше прогноз. Чем моложе возраст, тем лучше прогноз. Головка бедренной кости теряет способность к формированию только после закрытия эпифиза, поэтому чем младше ребенок, тем больше времени для восстановления формы головки бедренной кости и тем больше вероятность того, что головка бедренной кости приобретет хорошую форму и функцию. Большинство ученых считают, что у детей младше 6 лет прогноз хороший, у детей от 6 до 8 лет — «серая зона», а у детей старше 8 лет — плохой прогноз.
2. Пол.
Прогноз у девочек хуже, чем у мальчиков, что связано с ранним возрастом созревания костей у девочек и относительно низким потенциалом ремоделирования головки бедренной кости.
3. Степень и степень некроза поражения головки бедренной кости.
Чем больше протяженность и степень поражения головки бедренной кости, тем хуже прогноз. В частности, большое значение для оценки прогноза имеет степень коллапса вовлеченной латеральной колонны головки бедренной кости.
4. Вовлечение головки бедренной кости.
Взаимная стимуляция между головкой бедра и вертлужной впадиной является важным фактором развития обеих, а концентрическое включение обеих необходимо для хорошего формирования головки бедра. Поэтому подвывих бедра является важным признаком плохого прогноза, который необходимо выявлять на ранней стадии и активно лечить, чтобы избежать возникновения деформации головки и впадины.
5. Выбор времени проведения операции.
Джозеф и др. путем статистического анализа результатов 97 случаев лечения детей с болезнью Пертеса с помощью операции включения показали, что время проведения операции является важным фактором, влияющим на прогноз. Это говорит о том, что детей с болезнью Пертеса следует лечить с помощью операции включения как можно раньше, а когда головка бедренной кости сильно фрагментирована и новая кость подвергается деформирующему стрессу, операция включения снова не может предотвратить деформацию головки бедренной кости.
6. Результаты долгосрочного наблюдения показывают, что прогноз этого заболевания плохой, если не лечить его методом инклюзии.
Регрессия заболевания в основном приводит к остеоартрозу тазобедренного сустава после 50 лет, и 50% из них требуют артропластики.
В последние годы Группа сотрудничества по болезни Пертеса Североамериканского детского ортопедического общества провела многоцентровое проспективное исследование лечения этого заболевания, которое показало, что терапия включением превосходит отсутствие лечения, хирургическое включение превосходит абдукционное вытяжение, и нет существенной разницы между остеотомией таза и верхней остеотомией бедра. Поэтому агрессивная хирургическая инклюзивная терапия должна проводиться у пациентов с возрастом начала заболевания более 6 лет, поражением головки бедренной кости до типа Catterall III, IV или HerringC, а также деформацией головки бедренной кости, асимметричной головкой и впадиной или признаками подвывиха.