Выбор стратегии чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) имеет решающее значение. Главное — как можно раньше открыть артерию, связанную с инфарктом, и как можно быстрее, чтобы максимально спасти погибающий миокард. Рекомендации США по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST 2009 г. и рекомендации ESC по PCI 2008 г. и китайские рекомендации по PCI 2009 г. и рекомендации ESC по реваскуляризации сердца 2010 г. для экстренного PCI при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI):
Экстренное PCI: 2007 и 2009 ACC/AHA/SCAI и 2010 г. Руководство ESC по реваскуляризации сердца при остром инфаркте миокарда с подъемом ST-сегмента (STEMI) рекомендует приложить все усилия для сокращения временных задержек, особенно у пациентов в течение 2 часов от начала заболевания.
Для пациентов с ИМпЅТ, наблюдающихся в больницах с ПХО, предпочтительной стратегией должно быть прямое ПХО (класс I/A), требующее, чтобы время между представлением пациента и баллонной дилатацией (дверь-баллон) составляло <90 минут; для пациентов с ИМпЅТ, наблюдающихся в больницах без ПХО, если время задержки от представления пациента до завершения баллонной дилатации ПХО составляет менее 120 минут, не проводите ПХО. Если задержка от момента обращения пациента до завершения баллонной дилатации ПКА составляет менее 120 минут, не проводите тромболизис, а немедленно переведите пациента в больницу или центр неотложной помощи с круглосуточным доступом к экстренному ПКА.
Если временная задержка составляет более 2 часов или более 90 минут, пациенты моложе 75 лет с недавним крупноочаговым инфарктом миокарда передней стенки должны получить тромболизис (класс I/B) в течение 30 минут после поступления, если нет противопоказаний, а затем должны быть переведены в больницу с возможностью проведения PCI и должны пройти визуализацию и PCI между 3 и 24 часами. Пациенты высокого риска, с высоким риском кровотечения в результате тромболизиса, с симптомами. Пациенты, появившиеся после 4 часов от начала заболевания, должны быть немедленно переведены в учреждение с возможностью экстренного PCI. Пациенты низкого риска также должны быть рассмотрены для перевода после тромболизиса, особенно если симптомы сохраняются и есть подозрение, что тромболизис не помог.
Концепции легкого PCI и восстановительного PCI в настоящее время больше не пропагандируются. Если пациент с высоким риском STEMI поступает в больницу, где прямое PCI невозможно, его можно как можно скорее перевести в больницу, где PCI возможно, или в больницу с опытными интервенционистами, которые могут обеспечить местную реанимацию, включая интервенционное оборудование, пока проводится тромболизис или антитромботическая терапия. PCI — это стратегия лечения, направленная на улучшение частоты открытия коронарной артерии у пациентов с STEMI путем введения тромболитических средств и/или антагонистов рецепторов GP IIb/IIIa до предполагаемого прямого PCI.
Руководство по STEMI от 2007 года ACC/AHA/SCAI рекомендует стратегию легкого PCI (класс IIb/C) для пациентов с высоким риском STEMI с низким риском кровотечения, которым нельзя провести немедленное PCI. Объявление результатов исследования TRANSFER-AMI на заседании ACC в 2008 году вернуло легкое PCI в центр внимания. В исследовании TRANSFER-AMI 1030 пациентов с высокорисковым STEMI после тромболизиса были рандомизированы на группу трансферного PCI (которых переводили на PCI независимо от успешности тромболизиса) и группу консервативного лечения (которым проводили повторное PCI, если тромболизис был неудачным).
Результаты показали, что частота комбинированной конечной точки — смерти, повторного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, повторной стенокардии или шока в течение 30 дней — была значительно ниже в группе трансферного PCI, чем в группе консервативного лечения (10,6% против 16,6%, p=0,0013). Такой же вывод был сделан по результатам 1-летнего наблюдения за исследованием CARESS-AMI, представленного на заседании ESC в 2008 году. Исследование представляло собой рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Европе (Италия, Польша и Франция), в котором сравнивалось немедленное посттромболитическое ЧКВ с консервативным лечением после тромболизиса.
600 пациентов с ИМпЅТ, получавших половинные дозы тромболитических препаратов (ралтеплаза), аспирин, гепарин и абциксимаб, были рандомизированы в группу трансферного PCI (299 пациентов) и группу консервативного лечения (301 пациент), где трансферное PCI выполнялось, если сохранялась элевация сегмента ST, боль в груди или гемодинамическая нестабильность после 90 минут тромболизиса в группе консервативного лечения (в конечном итоге консервативного). В группе консервативного лечения, если сохранялась элевация сегмента ST, боль в груди или гемодинамическая стабильность после 90 мин тромболизиса, выполнялось трансфеморальное ЧКВ (в итоге 35,7% пациентов в группе консервативного лечения было выполнено трансфеморальное ЧКВ).
Наблюдение в течение 1 года показало тенденцию к снижению частоты комбинированной конечной точки — смерти, повторного инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, инсульта и некупируемой стенокардии — в группе трансферного PCI по сравнению с группой консервативного лечения (12,1% против 17,3%; P=0,08); если к комбинированным событиям добавить реваскуляризацию целевого сосуда (TVR), то частота комбинированных конечных точек была значительно ниже в группе трансферного PCI по сравнению с группой консервативного лечения (12,1% против 17,3%; P=0,08). была значительно ниже, чем в группе консервативного лечения (21,1% против 49,0%; P<0,000001).
Было высказано предположение, что в отличие от исследований ASSENT-4 и FINESSE, в которых оценивались преимущества и недостатки простого PCI по сравнению с прямым PCI, в исследованиях TRANSFER-AMI и CARESS-AMI не было группы прямого PCI, и их результаты показали только явное преимущество раннего трансферного PCI у пациентов с STEMI, получавших тромболизис по любой причине. Поэтому в рекомендациях ESC по проведению PCI 2008 года рекомендуется проведение плановой коронарной ангиографии и PCI (со стенокардией/ишемией миокарда или без нее, I/A) в течение 24 ч после успешного тромболизиса — стратегия, которая значительно снижает частоту реинфаркта после успешного тромболизиса.
Экстренное ЧКВ: стент с лекарственной элюминацией (DES) или голый стент (BMS)? Нет сомнений в том, что DES значительно снижает частоту рестенозов и повторных ЧКВ по сравнению с BMS, а публикация результатов Массачусетского исследования, проведенного в 2008 году на заседании ACC, дает убедительные доказательства в пользу использования DES при экстренном ЧКВ у пациентов с ОИМ. В ходе исследования были ретроспективно проанализированы данные пациентов с ОИМ в нефедеральных больницах штата Массачусетс в период с апреля 2003 года по сентябрь 2004 года, пациенты были разделены на группы DES и BMS на основании данных о проведенных PCI (исключая пациентов с обоими стентами), в итоге 5258 пациентов прошли 2 года наблюдения.
Результаты показали значительно более низкую частоту TVR в группе DES по сравнению с группой BMS, без увеличения частоты повторного инфаркта миокарда или смертности. Исследование HORIZONS-AMI, представленное на заседании ТКТ в 2008 году, является крупнейшим рандомизированным контролируемым исследованием, сравнивающим преимущества и недостатки DES против BMS у пациентов с STEMI на сегодняшний день. Триста шестьдесят шесть пациентов с ИБС были включены в исследование и рандомизированы в соотношении 3:1 в группу DES (стент Taxus) и группу BMS (стент Express).
Наблюдение в течение 1 года показало, что показатели TVR (4,5% против 7,5%, P=0,002) и рестеноза (10,0% против 22,9%, P<0,0001) были значительно ниже в группе DES, чем в группе BMS, а показатели MACE (8,1% против 8,0%) и тромбоза стента (3,1% против 3,4%) были одинаковыми в обеих группах. Хотя результаты Массачусетского исследования и исследования HORIZONS-AMI показали преимущества DES у пациентов с ОИМ, интервенционисты должны полностью оценить преимущества и риски DES и применять его избирательно.
Во время имплантации DES следует уделить внимание стандартизации процедуры, чтобы снизить частоту тромбозов внутри стента из-за плохого прилегания стента, и сосредоточиться на двойной антитромбоцитарной терапии.
Кроме того, в ответ на недостатки стентов DES, которые чрезмерно подавляют восстановление эндотелия и увеличивают тромбоз, были использованы различные новые стенты, способствующие заживлению эндотелия, включая стенты с захватом клеток-предшественников эндотелия (стенты с захватом EPC), биодеградируемые стенты и стенты Conor с двухсторонней лазерной микропористой технологией. Стенты с захватом EPC покрыты антителами, которые захватывают эндотелиальные клетки в циркуляции, способствуют заживлению эндотелия, предотвращают тромбоз и уменьшают рестеноз.
На заседании ТКТ 2008 года было представлено клиническое исследование по использованию стентов с захватом EPC у пациентов с STEMI, подвергшихся прямому PCI. Результаты 1-летнего наблюдения показали, что частота тромбоза стента, MACE, повторного инфаркта миокарда, TVR и смертность составили 0,9%, 13,1%, 3,7%, 5% и 7,5% соответственно, что говорит о том, что стенты с захватом EPC имеют хороший клинический прогноз. потребность в двойной антитромбоцитарной терапии значительно короче, особенно для пациентов, которые не переносят длительную двойную антитромбоцитарную терапию. <Стент BIOMATRIX - это новый ДЭС, покрытый биодеградируемым полимером (полимолочная кислота), а лекарственным препаратом является производное рапамицина Biolimus A9. На заседании ESC 2008 года сообщалось, что результаты 9-месячного наблюдения в исследовании LEADERS показали, что Не было значительной разницы между группой стентов BIOMATRIX и группой стентов CYPHER в частоте первичной конечной точки - кардиогенной смерти, повторного инфаркта миокарда и TVR. Способность стента BIOMATRIX снижать частоту позднего тромбоза еще предстоит выяснить при дальнейшем наблюдении.
Значение аспирации тромба при экстренном PCI: Смещение тромба, приводящее к эмболии микрососудистого русла, является одной из основных причин отсутствия кровотока при экстренном PCI, и использование устройств для аспирации тромба при экстренном PCI в настоящее время является спорным. Прогноз. В общей сложности 1071 пациент с STEMI с началом <12 часов были рандомизированы в группу аспирации тромба (535 пациентов) и группу только PCI (536 пациентов) до проведения коронарной ангиографии.
В исходных данных (включая клинические и визуализационные характеристики) между двумя группами не было существенной разницы. Результаты показали, что аспирация тромба была успешно завершена почти в 90% случаев в группе аспирации тромба, без осложнений, связанных с аспирацией тромба.
По сравнению с группой только PCI, у пациентов в группе аспирации тромба была значительно лучше перфузия миокарда после PCI, значительно ниже частота покраснения миокарда 0 и 1 степени (17% против 26%, P<0,001) и значительно выше частота полной регрессии ST-сегмента (STR) на ЭКГ (57% против 44%, P<0,001); при наблюдении в течение 1 года, по сравнению с группой только PCI, в группе аспирации тромба наблюдалась более высокая смертность. Смертность от всех причин (4,7% против 7,6%, P=0,042) и кардиальная смертность (3,6% против 6,7%, P=0,02) были значительно ниже в группе аспирации по сравнению с группой только PCI, также наблюдалась тенденция к снижению частоты повторного инфаркта миокарда (2,2% против 4,3%, P=0,05).
Исследование TAPAS свидетельствует о том, что у пациентов с ИМпЅТ, независимо от исходного состояния (богатый тромбом или нет), аспирация тромба с последующим PCI значительно улучшает перфузию миокарда и снижает смертность. У пациентов с STEMI, особенно у тех, у кого коронарная ангиография указывает на «криминальные поражения», богатые тромбом (например, усеченный окклюзированный сегмент, окклюзия с тромбом >5 мм в длину, плавающий тромб с постоянной задержкой контраста дистальнее поражения или неполная окклюзия с накоплением тромба более чем в три раза больше диаметра контрольного сосуда и т.д.), тромб должен быть сначала аспирирован с помощью тромбоскопа. Перед баллонной дилатацией и/или стентированием тромб должен быть удален с помощью аспирационного катетера.
Катетер для тромбэктомии обычно имеет большой размер (например, катетер Diver 4,7F OD), и часто бывает трудно пройти через поражение и завершить аспирацию тромба, если само «поражение-нарушитель» или его проксимальный конец имеет выраженный стеноз. Перед использованием тромбэктомического катетера для удаления тромба рекомендуется провести предварительную дилатацию с помощью небольшого баллона под низким давлением. Прямая предварительная дилатация большим баллоном или более высоким давлением может привести к смещению тромба и эмболизации дистального сосудистого русла, что приведет к отсутствию рецидива кровотока.
Сообщается, что 68% пациентов с ОИМ имеют «криминальные поражения» со стенозом менее 50%. Использование прямого стентирования после аспирации тромба при таких поражениях является экономически эффективным и позволяет избежать необходимости повторной предварительной дилатации баллоном, которая может привести к смещению тромба и остатков бляшки, что приводит к замедлению и отсутствию рецидивирующего потока.
При использовании катетера для аспирации тромба следует обратить внимание на следующие моменты:
①. Аспирация под отрицательным давлением должна начинаться, как только головной конец аспирационного катетера приближается к окклюзированному сегменту;
②. Аспирация тромба должна проводиться не только в окклюзированном сегменте, но и в дистальном отделе сосуда;
③. Аспирация тромба должна проводиться с достаточным терпением и повторной осторожной аспирацией, с периодическим контрастным тестированием «преступника».
Не во всех случаях экстренного PCI аспирация тромба подходит и приносит пользу. Перед процедурой необходимо оценить тромбогенность «поражения-нарушителя» по данным коронарной ангиографии. Если «поражение-нарушитель» представляет собой окклюзию на основе хронического стеноза с минимальной тромбогенной нагрузкой, аспирация тромба может не потребоваться, а катетер для аспирации тромба может с трудом проходить через такое поражение.
Исследование TAPAS показало, что 54 пациента с STEMI в группе аспирации тромба были конвертированы только в PCI, поэтому полная оценка характеристик поражения, таких как нагрузка тромба и стеноз «сосуда-нарушителя» у пациентов с AMI после визуализации, до принятия решения о проведении стратегии аспирации тромба, принесет больше пользы пациентам с AMI. Это обеспечит большую пользу для пациентов с ОИМ и улучшит успех процедуры.
Система Proxis — это недавно разработанное проксимальное блокирующее устройство для защиты от тромба, которое работает путем расширения баллона проксимально от больного сосуда для перекрытия потока, а затем аспирации баллона для восстановления антеградного потока после завершения операции PCI для втягивания тромба или другой разрушенной бляшки. Были представлены результаты исследования PREPARE. 284 пациента с STEMI с началом заболевания в течение <6 часов были рандомизированы для прямого PCI в сочетании с системой Proxis (141 пациент) и только прямого PCI (143 пациента).
Результаты показали, что первичная конечная точка исследования — частота полной СТР (частота немедленной СТР: 66% против 50%, P=0,009; частота СТР за 30 минут: 75% против 66%, P=0,17; частота СТР за 60 минут: 80% против 72%, P=0,14) и вторичная конечная точка — частота кровотока 3 степени по классификации TIMI (93% против 87%, P=0,06) — были значительно выше в группе проксимальных устройств. группе защитных устройств была значительно выше, чем в контрольной группе, при этом также наблюдалась тенденция к снижению частоты событий для составной конечной точки, включающей смерть, инфаркт, инсульт, TVR и основные неблагоприятные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события (MACCE) (4% против 7%).
Исследование PREPARE продемонстрировало, что установка системы Proxis у пациентов с ОИМ STEMI безопасна и выполнима, а также эффективна для захвата тромботических обломков внутри пораженного сосуда для достижения лучшей микроциркуляторной перфузии. Ограничения данного исследования заключаются в том, что система Proxis не подходит для проксимальных коронарных поражений, а размер выборки исследования относительно мал.
Новое определение элективного ЧКВ подразумевает ангиографию и, при необходимости, ЧКВ в течение 3-24 ч после тромболитической терапии, с целью своевременного лизирования тромба для скорейшего открытия коронарной артерии, улучшения ремоделирования левого желудочка, улучшения кровоснабжения покоящегося или гибернирующего миокарда, предотвращения расширения и увеличения инфарктной зоны и уменьшения размера инфаркта. Последние исследования и недавний мета-анализ показывают, что преимущества PCI в течение 24 часов после тромболизиса выше, чем преимущества только тромболизиса, а риски не увеличиваются. Оптимальное время для проведения PCI после тромболизиса должно составлять 2-24 ч после тромболизиса, предпочтительно около 6 ч после тромболизиса.