1. объект и методология
1.1 Объекты исследования
The whole group consisted of 16 males and 2 females, aged from 5 to 66 years, averaging 36.8 years; weight from 20 to 75 kg, averaging 58.4 kg. 17 cases of aortic valve disease (8 cases of congenital bivalve malformation and 9 cases of rheumatic valve disease), 5 cases of aortic stenosis (including 1 case of combined bacterial endocarditis and 1 case of coronary heart disease), 5 cases of aortic valve insufficiency (including 2 cases of combined mitral valve insufficiency), 7 cases of aortic stenosis and insufficiency (including 1 case of combined bacterial endocarditis and 1 case of mitral valve insufficiency); 7 cases of aortic stenosis and insufficiency (including 1 case of combined bacterial endocarditis and 1 case of mitral valve insufficiency). Два случая), семь случаев аортального стеноза и недостаточности (включая один случай комбинированного бактериального эндокардита и один случай митральной недостаточности), и один случай полной транспозиции больших артерий с двойным выходом правого желудочка.
Дооперационная функция сердца была II степени в 14 случаях и III степени в 4 случаях. Рентгенограммы грудной клетки в основном указывали на поражение левого желудочка, а электрокардиограммы — на гипертрофию левого желудочка и изменения ST-T. Предоперационная эхокардиограмма показала, что левый желудочек находится в состоянии конечной диастолы.
1.2 Материалы
Гомозиготные клапанные аорты были получены из банка гомозиготных клапанов и сохранены методами замораживания со стерилизацией антибиотиками и замораживания в жидком азоте. Как только они были определены для использования во время операции, их извлекали из резервуара с жидким азотом, размораживали в теплой воде (40°C), полностью размораживали в течение примерно 15 мин, а затем 2-3 раза промывали в холодном физрастворе, прежде чем подготовить к использованию.
1.3 Хирургический метод
Проведена под общей анестезией с гипотермическим экстракорпоральным кровообращением. Эндотрахеальная интубация, внутривенная комплексная анестезия, срединная стернотомия, обычная канюляция восходящей аорты, канюляция верхней и нижней полой вены через правое предсердие для установления экстракорпорального кровообращения. Все тело умеренно гипотермизируется, и через корень восходящей аорты вводится холодный кристаллоидный раствор для остановки сердца, или вводится холодный раствор для остановки крови, а вокруг сердца прикладывается ледяная стружка.
Замена аортального клапана в 16 случаях: внутренний диаметр и кольцо гомогенной аорты были выбраны на 2-4 мм меньше внутреннего диаметра аорты реципиента, больные створки аортального клапана реципиента были вырезаны, 3 шва были наложены на 3 стыка для поддержки 3 стыков напротив 3 стыков донора-реципиента по очереди, 3 стыка, соответствующие нижнему краю гомогенного клапана, были прошиты нитью, затем гомогенный клапан был повернут в левый желудочек и нижний край был зафиксирован на реципиенте непрерывным швом проленовой нитью 3-0 Затем аортальное кольцо выворачивали до нормальной формы, а верхний край подшивали к стенке аорты реципиента непрерывным швом 4-0пролен.
В двух случаях корень аорты был расширен из-за малого аортального кольца, и в одном случае одновременно были выполнены митральная вальвулопластика и шунтирование коронарной артерии. 1 случай процедуры Ross: гомотрансплантат аортального клапана был пересажен в корень легкого непрерывным швом 4-0пролен по верхнему и нижнему краю, и аутологичный легочный клапан был пересажен в корень аорты одновременно. 1 случай процедуры Rastelli: гомотрансплантат аортального клапана был использован как внешний трансплантат с Один случай операции Растелли: в качестве наружного кондуита был использован тот же тип клапанной аорты, проксимальный и дистальный концы были анастомозированы непрерывным швом 4-0 проленом, а другие внутрисердечные пороки были устранены в один этап.
Продолжительность экстракорпорального кровообращения в этой группе составляла от 92 до 357 (159,1±58,4) мин, а продолжительность аортальной блокады — от 74 до 205 (120,9±33,0) мин.
2. Результаты
Одна ранняя послеоперационная смерть: пациент, перенесший процедуру Растелли, умер от тяжелого низкого сердечного выброса; остальные выздоровели, у одного из них было 2 послеоперационных гемостаза на открытом сердце. Время послеоперационной интубации трахеи составило (20,6±8,8)ч, а время пребывания в отделении интенсивной терапии — (43,5±18,6)ч.
В одном случае был небольшой перикардиальный выпот, который рассосался после применения кардиотонических мочегонных препаратов; в одном случае после операции была небольшая регургитация того же клапана, но в остальных случаях не было никаких отклонений, и функция клапана была хорошей. У остальных не было никаких отклонений и хорошая функция клапанов. Остальные пациенты хорошо перенесли операцию.
3. Обсуждение
Существует множество различных типов внесердечных трубопроводных материалов, которые могут быть использованы для лечения сердечных заболеваний, включая однородные и различные виды биоматериалов, искусственные кровеносные сосуды, с клапанами и без них, а также различные методы сбора, обработки, сохранения и применения. Спорные вопросы касаются типа и эффективности трансплантационного материала, совершенствования хирургической техники и лечения послеоперационных осложнений. В настоящее время в клинической практике используются пять основных типов кардиохирургических кондуитов.
Протезные сосуды без клапанов: широко используются сосуды Gore-Tex, но их послеоперационное восстановление относительно сложное, а отсутствие эффективного легочного клапана является очень важным фактором, особенно когда криз легочной гипертензии возникает в раннем послеоперационном периоде.
Протезирование сосудов механическими и биологическими клапанами: имплантация этих материалов (особенно у детей) чаще приводит к ранней кальцификации клапана, образованию неоинтимы и гиперплазии внутри протезированного сосуда, вызывая обструкцию сосудов с неудовлетворительными результатами, а механические клапаны также требуют пожизненной антикоагуляции.
Вентилируемые кондуиты из свиной аорты и легочной артерии, вентилируемые кондуиты из бычьей яремной вены (возможно получение кондуитов любого калибра от 8 до 22 мм) [5]; клапаны свиной аорты и легочной артерии + бычий перикардиальный кондуит [6]; вентилируемые кондуиты из перикардиальной ткани лошади [7].
Аутологичные перикардиальные клапанные кондуиты [8]: преимущество в том, что они менее дорогие, но они не подходят для использования при наличии спаек в перикарде или для вторичной хирургии.
Гомогенные пробирки: гомогенные пробирки, криоконсервированные и активные. Криоконсервированные гомогенные экстракардиальные трубки с клапанами имеют преимущества биологической активности и структурной целостности тканей, простоты использования, хорошей гемодинамики, неповрежденной функции клапана, длительного срока службы клапана и отсутствия необходимости в антикоагуляции. Она обеспечивает проходимость трубки после трансплантации, в основном соответствует анатомической структуре нормального сердца, исправляет пороки сердца анатомически и гемодинамически, облегчает восстановление сердечной функции и менее подвержена правосторонней сердечной недостаточности. Напротив, такие осложнения, как бактериальный эндокардит и гемолиз в результате установки, встречаются редко [9].
Использование клапанов из гомотрансплантата в качестве заплат на пути оттока правого желудочка получило широкое признание, но об их использовании в качестве трубок в кардиохирургии сообщалось редко. Исходя из нашего опыта, использование этого материала вполне осуществимо и эффективно.
Большинство авторов считают, что дегенерация и кальцификация гомотрансплантированных экстравальвулярных кондуитов напрямую связана с иммунитетом и что посттрансплантационная дегенерация связана с возрастом реципиента, причем чем моложе реципиент, тем выше риск дегенерации и выше риск воспалительных и иммунных реакций, опосредованных иммунным статусом младенцев и детей. Также было установлено, что риск дегенерации после трансплантации связан с возрастом реципиента: чем моложе реципиент, тем выше риск дегенерации, а иммунный статус младенца в большей степени опосредует воспалительные и иммунные реакции. Активность эндотелиальных клеток играет важную роль в качестве барьера для прочности гомогенных клапанов человека и является наиболее иммуногенным тканевым компонентом. Глубокая криоконсервация жидким азотом, которая в настоящее время используется в большинстве случаев, значительно улучшает активность эндотелиальных клеток и структурную целостность тканей, но также значительно повышает иммуногенность. Именно поэтому при трансплантации гомозиготной клапаносодержащей аорты рекомендуется сначала провести сопоставление по ABO.
С развитием кардиохирургии и других дисциплин многие ученые провели обширные исследования, чтобы изучить лучшие способы повышения эффективности трансплантации гомотрансплантата и продления срока службы гомотрансплантата с помощью использования сформированных лоскутов гомотрансплантата, усиленной защиты гомотрансплантата и улучшенных методов консервации, иммуносупрессивных агентов в низких дозах и подбора антигенов ABO и HLA для снижения посттрансплантационных иммунных реакций и достижения лучших результатов. клинические результаты. Совершенствование методов генной инженерии обещает вызвать иммунную толерантность и смягчить иммунные реакции с помощью методов молекулярной биологии.
Появившиеся методы тканевой инженерии[10] обещают создать эндотелиализированные тканеинженерные лоскуты путем имплантации полученных от реципиента эндотелиальных клеток либо в децеллюляризированные гомогенные лоскуты с интактной стромой, либо в деградирующие синтетические материалы, которые будут идеальны в качестве биологических трансплантационных материалов и заменителей клапанов для лечения заболеваний сердца.