Цель:Проанализировать клинические результаты хирургического лечения тяжелых заболеваний клапанов сердца на средних и больших высотах (2260-4700 м над уровнем моря) и изучить стратегии снижения серьезных периоперационных осложнений и улучшения показателей ранней выживаемости. Методы:С января 2004 по январь 201 года 124 пациента с тяжелыми заболеваниями клапанов сердца прошли процедуру замены клапана в нашей больнице. Из них 23 замены митрального клапана, 19 замен митрального клапана + трехстворчатая вальвулопластика, 9 замен аортального клапана, 57 замен митрального клапана + аортального клапана + трехстворчатая вальвулопластика, 7 замен митрального клапана + шунтирование коронарных артерий и 5 замен трехстворчатого клапана. Результаты: 10 ранних смертей (в том числе 5 с тяжелой гипокапнией, 2 с тяжелыми аритмиями, приведшими к фибрилляции желудочков, 2 с острой почечной недостаточностью и 1 с мультирезистентными бактериями в легких, приведшими к системной полиорганной недостаточности, 8,06%. Семьдесят восемь случаев были прослежены в течение от 3 месяцев до 6 лет, 7 случаев умерли. Заключение: Для пациентов с тяжелыми заболеваниями клапанов сердца в среднегорных и высокогорных районах перед операцией необходимо эффективно улучшить сердечную функцию, увеличить резерв миокарда, снизить давление в легочной артерии, улучшить легочную функцию и функцию печени и почек, максимально сократить время блокады аорты, максимально сохранить субвальвулярную структуру митрального клапана, исправить трикуспидальную регургитацию выше умеренной степени, а также своевременно лечить различные ранние осложнения операции, что может улучшить процент успеха операции и Это может повысить успешность операции и эффективно снизить смертность. Ван Лимин, отделение кардиохирургии, Цинхайская сердечно-сосудистая больница, провинция Цинхай, Китай Ключевые слова Хирургия, тяжелые заболевания клапанов сердца, замена клапанов, высокогорные тяжелые заболевания клапанов сердца, которые связаны с сердечной недостаточностью, аритмиями, легочной гипертензией, дисфункцией печени и почек и другими факторами высокого риска, связаны с высоким хирургическим риском, многими послеоперационными осложнениями и высокой смертностью. Однако в последние годы клиницисты стали лучше понимать патофизиологические изменения, концепцию защиты миокарда, значительно улучшились хирургические навыки и методы периоперационного ведения, что привело к значительному повышению эффективности хирургического вмешательства и улучшению средне- и долгосрочных исходов. В нашем кардиохирургическом отделении с января 2004 года по январь 2015 года было проведено 124 операции по поводу тяжелых заболеваний клапанов сердца, которые представлены следующим образом:1 Клинические данные и методы1.1 Общие данные В этой группе было 53 мужчины и 71 женщина. Возраст варьировался от 24 до 65 лет, в среднем 41,6±17 лет. Все они страдали ревматическими заболеваниями клапанов сердца, причем в 81 случае наблюдалось поражение двойного клапана аорты и митрального клапана; в 23 случаях — поражение митрального клапана и в 9 случаях — поражение аорты. Среди них в 6 случаях была дилатация закрытия митрального клапана с последующей заменой клапана, а в 97 случаях — недостаточность трехстворчатого клапана. Согласно классификации NYHA, в 68 случаях дооперационная функция сердца была III степени, в 56 случаях — IV степени, фракция выброса левого желудочка (ФВ) 32%-56%, в среднем 47,2%, конечный диастолический диаметр левого желудочка 57-105 мм, в среднем 70,6 мм, 11 случаев с тромбозом придатка левого предсердия, 5 случаев с сахарным диабетом, 7 случаев с ишемической болезнью сердца, 43 случая с умеренным или выше легочным нарушением, а также различные степени печеночной и почечной недостаточности. 57 случаев. Кардиоторакальный коэффициент варьировался от 0,63 до 0,98 (в среднем 0,73). Электрокардиограмма показала фибрилляцию предсердий в 79 случаях, гипертрофированную деформацию правого желудочка в 43 случаях, гипертрофированную деформацию левого желудочка в 26 случаях и бивентрикулярную гипертрофированную деформацию в 42 случаях. Защита миокарда обеспечивалась инфузией в корень аорты или отверстие коронарной артерии раствора с высоким содержанием калия с местным ледяным физраствором для снижения температуры. В некоторых случаях замены двойного или тройного клапана применяется непрерывная ретроградная перфузия из коронарного синуса. После блокирования аорты защита миокарда обеспечивается инфузией согревающей жидкости с высоким содержанием калия 4:1 (1), а затем второй инфузией согревающей жидкости, содержащей калий, за 10 минут до открытия аорты. Процедуры: замена митрального клапана (MVR) в 23 случаях, замена аортального клапана (MIR) в 9 случаях, замена митрального клапана + трехстворчатая вальвулопластика (MVR+TVP) в 19 случаях, замена митрального клапана + аортального клапана + трехстворчатая вальвулопластика (BVR+TVP) в 57 случаях, замена митрального клапана + шунтирование коронарных артерий (MVR+CABG) в 7 случаях. Было использовано сто пятьдесят восемь механических клапанов. Все замены митрального клапана выполнялись непрерывным или прерывистым швом, а все замены аортального клапана — 12-15 прерывистыми матрасными швами; в 79 случаях комбинированной недостаточности трехстворчатого клапана использовался метод аннулопластики по Де’Вега с использованием графтообразующего кольца. Во всех случаях продолжительность экстракорпорального кровообращения составляла от 77 до 260 мин, в среднем 103 мин; продолжительность аортальной блокады составляла от 43 до 200 мин, в среднем 79 мин; сердце было реанимировано автоматически в 79 случаях и с помощью электрошока в 45 случаях. Объем крови пациента, коллоидно-осмотическое давление и давление эритроцитов регулировались, поддерживалось состояние кровообращения, защищались функции печени и почек, постоянно использовались вазоактивные препараты и положительные инотропные препараты. 2 Результаты В этой группе было 10 смертей, включая 5 смертей из-за тяжелой гиповолемии, 2 смерти из-за тяжелой аритмии, приведшей к фибрилляции желудочков, 2 смерти из-за острой почечной недостаточности и 1 смерть из-за бактерий с множественной лекарственной устойчивостью в легких, вызвавших системную мультиорганную недостаточность. Был один случай (8,06%) смерти из-за системной мультиорганной недостаточности, вызванной бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в легких. За 78 пациентами было установлено наблюдение в течение от 3 месяцев до 6 лет, 7 пациентов умерли. Остальные 114 случаев были успешно выписаны. После операции функция сердца была восстановлена до I класса в 15 случаях, до II класса в 65 случаях и до III класса в 43 случаях.3 Обсуждение 3.1 Суждение о тяжелом пороке клапанов сердца Все 124 пациента в этой группе соответствовали критериям тяжелого порока клапанов сердца (1): (1) IV класс функции сердца; (2) умеренные или выше легочные нарушения; (3) кардиоторакальное отношение >0,70; (4) эхокардиограмма с конечным диастолическим внутренним диаметром левого желудочка >60 мм; (5) (5) электрокардиограмма, показывающая гипертрофию левого желудочка с деформацией или бивентрикулярную гипертрофию; (6) замена двух клапанов; (7) функциональные нарушения печени, почек, мозга и других органов. 3.2 Адекватная предоперационная подготовка, предоперационное улучшение сердечной функции должно быть усилено, в дополнение к использованию кардиотонических мочегонных и сосудорасширяющих препаратов, предоперационная внутривенная капельная поляризационная жидкость регулярно вводится для увеличения миокардиального резерва и улучшения толерантности миокарда к ишемии и гипоксии. В то же время укрепляется дыхательная функция, улучшается питательный статус всего организма, активно корректируются анемия и гипопротеинемия для снижения послеоперационных осложнений и смертности. Легочная гипертензия является одним из факторов высокого риска тяжелых операций на клапанах сердца на большой высоте (2), поэтому необходимо предоперационное лечение для снижения давления в легочной артерии. Защита миокарда позволяет обеспечить адекватный синтез высокоэнергетического фосфата в клетках миокарда для его хранения (1) и уменьшить реперфузионное повреждение. У пациентов с предоперационным гигантским сердцем и плохой сердечной функцией наблюдается значительный отек в системных тканях, особенно в миокарде; экстракорпоральное кровообращение часто вызывает повышенную проницаемость капилляров и системное накопление воды, что приводит к полиорганной дисфункции. Поэтому плановая и целенаправленная ультрафильтрация используется для выведения избытка воды из организма, концентрации крови, повышения кислородной емкости крови и уменьшения отека тканей органов, что способствует восстановлению функции сердца и почек после операции [2].3.4 Сохранение целостности субвальвулярной структуры митрального клапана и сохранение функции левого желудочка (1,2), некоторые исследования показали, что после замены митрального клапана с полным сохранением субвальвулярной структуры, раннего переднего основания, переднелатерального и левого желудочка 3.5 Активное лечение поражений трехстворчатого клапана При умеренной трехстворчатой недостаточности и выше необходимо также лечить трехстворчатый клапан, чтобы улучшить функцию правого желудочка, снять легочную гипертензию и облегчить послеоперационное восстановление. Функция правых отделов сердца должна быть улучшена путем коррекции трикуспидальной регургитации. Мы использовали аннулопластику De’Vega с фигурным кольцом для трехстворчатой вальвулопластики, что привело к хорошему периоперационному восстановлению и удовлетворительным долгосрочным результатам. 3.6 Послеоперационное ведение Пациенты с гигантским левым желудочком должны продолжать использовать положительные инотропные препараты и нитропруссид натрия после операции для улучшения сократимости миокарда, снижения нагрузки на сердце и обеспечения кровоснабжения жизненно важных тканей и органов (3). Следует увеличить продолжительность вентиляторной поддержки, усилить управление дыхательными путями, адекватно компенсировать кислородный долг, увеличить продолжительность добутамина и добутамина, а также скорректировать объем регидратации в зависимости от артериального давления, давления в левом предсердии, центрального венозного давления и мочеиспускания. Для устранения интерстициального отека также показана интенсивная диуретическая дегидратационная терапия. После операций на малом левом желудочке необходимо предотвратить развитие левосторонней сердечной недостаточности вследствие чрезмерной преднагрузки. Применяйте положительные инотропы не менее 2 недель в случаях атрофии левого желудочка и сердечные стимуляторы не менее 6 месяцев после выписки (1, 2). Своевременное вспомогательное кровообращение левого сердца (ВКЛС) или внутриаортальная бурсальная контрпульсация (ВБК) является эффективным и надежным методом лечения послеоперационной гипоперфузии, а почечная недостаточность должна лечиться непрерывной ультрафильтрацией (НУФ) или диализом как можно скорее. В заключение следует отметить, что пациенты с тяжелыми заболеваниями клапанов сердца, находящиеся на больших высотах, имеют тяжелое состояние здоровья, высокий хирургический риск, частые осложнения и определенный уровень смертности. Клинические исследования подтверждают, что своевременное хирургическое лечение пациентов с тяжелыми заболеваниями клапанов сердца может принести значительную пользу пациентам и улучшить показатели лечения и выживаемости. Ссылки 1 Zhou XM Huang J Li LM et al, Хирургическое лечение тяжелых заболеваний клапанов сердца, Журнал клинической хирургии, 2007 (3) 188—190. 2 Mao WK Wang LM Lu L et al, Журнал гипербарической медицины, 2008, том 18 (4) 30—32. 3 Li XH Xu ZY Han L et al, Медицина Шаньдуна, 2011, том 51 (2) 52—53.