Как и в большинстве хирургических процедур, существует проблема рецидива после операции по удалению варикозных вен. Каковы же причины рецидивов? Что можно сделать для их предотвращения? Что можно сделать в случае рецидива? Ниже приводится предварительный обзор этих вопросов: Факторы, приводящие к рецидиву варикозного расширения вен, сложны, но распространенными являются следующие: первый — это остаточная послеоперационная ветвь подколенной вены. В некоторых случаях варикозные вены все еще присутствуют на ноге сразу после операции, что означает, что они «не убраны». Другими словами, внимание пациента сосредоточено на варикозном образовании на поверхности ноги, тогда как внимание хирурга — на более глубоком стволе подкожной вены, поскольку «корнем» варикоза является поражение подкожного клапана в корне бедра. Во время операции хирург больше заботится о том, обработан ли корень подкожной вены и полностью ли обработан ствол, иногда игнорируя небольшие варикозные образования на поверхности ноги и оставляя их без лечения, что, конечно, оставляет остаточное состояние; кроме того, варикозные вены видны только в положении стоя, но не видны в положении лежа на операции, и их легко пропустить. Чтобы предотвратить это, хирург должен тщательно наблюдать за варикозными венами на поверхности ноги пациента до операции. Наш метод заключается в том, что накануне или утром операции пациент стоит в хорошо освещенном месте и с помощью фиолетовых капель или маркеров прорисовывает варикозные образования или отдельные сосуды на поверхности ноги и обрабатывает прорисованные участки соответствующим образом во время операции. Это хороший способ в значительной степени предотвратить отсутствие, или «остаточные», ветви после операции. Ежегодно мы выполняем 200-300 операций по удалению варикозно расширенных вен, и частота этого заболевания составляет около 1%. Если это все же происходит, с этим легко справиться, проследив тело остаточной ветви, а затем выполнив лазерную каутеризацию в течение нескольких минут под местной анестезией — процедура, которая может быть выполнена амбулаторно и не требует госпитализации. Второй сценарий: процедура выполнена чисто, все первоначальные варикозные вены исчезли, но через некоторое время (от нескольких месяцев до десятилетий) варикозные вены снова появляются на ноге, в некоторых случаях даже хуже первоначальных, и это настоящий рецидив по нескольким причинам: (1) корень подкожной вены не был перевязан соответствующим образом, или не были перевязаны основные ветви корня подкожной вены. Каждый, кто когда-либо консультировался у меня, знает, что корень варикозного расширения вен находится в подкожно-феморальном клапане у корня бедра. Если сосуд просто лечить различными методами (например, инъекциями склеротерапии, простым лазерным лечением, простым удалением венозной массы и т.д.) без перевязки клапана, то рецидив неизбежен, и это лишь вопрос времени. Способ предотвращения этого — всегда перевязывать бедренно-подколенный клапан у корня бедра, а также главную подколенную ветвь у корня. Это создает парадокс: многим пациентам требуется «минимально инвазивный» подход, то есть такой, который оставляет как можно меньше рубцов, в основном у молодых женщин, в то время как высокая перевязка требует разреза у корня бедра. Чтобы разрешить это противоречие, с 2006 года я изменил разрез для высокого лигирования, заменив первоначальный вертикальный разрез длиной около 6-8 см на косой разрез длиной около 2 см, который скрыт в кожной складке у корня бедра и не так легко обнаруживается. Противоречие между снижением частоты рецидивов и минимизацией инвазивности в значительной степени разрешено. Мы начали лазерное лечение подкожной вены в 2003 году под руководством британского специалиста и отказались от традиционного высокого лигирования (как в Великобритании), чтобы сделать акцент на «минимально инвазивном» методе. Было пролечено более тысячи случаев, и частота рецидивов контролируется на уровне менее 5%. Именно поэтому я подчеркиваю, что подход к хирургии подкожной вены одинаков: бедренно-подколенный клапан и основные ветви корня должны быть прочно перевязаны. Если возникает рецидив по этой причине, для его устранения требуется дополнительная высокая перевязка. (2) Невозможность лечения больной коммуникантной вены во время операции; или коммуникантная вена не представляла проблемы во время операции, но через некоторое время коммуникантная вена снова дает о себе знать, вызывая рецидив. Я объясню это неспециалистам: венозный возврат нижних конечностей зависит от двух систем: глубоких и поверхностных вен, из которых глубокая вена играет основную роль (85-90%), поэтому при заболевании поверхностной вены (подкожной) ее можно перевязать и удалить хирургическим путем без ущерба для возврата. Однако две системы поверхностных и глубоких вен не изолированы, между ними есть небольшие сообщающиеся ветви, как «канал» между двумя реками, и этот канал также имеет ворота, или клапаны. Когда есть проблемы с клапанами этих ветвей, они также могут вызывать поверхностное варикозное расширение вен. Эти каналы, хотя и небольшие, могут быть очень опасными, когда клапаны выходят из строя, и являются непосредственной причиной «полипоза» и «старых гнилых ног». Однако большинство врачей и пациентов не понимают этого, и простое лечение пораженных поверхностных вен без лечения пораженных вен транспортных ветвей является одной из основных причин рецидивов. Профилактика достигается путем тщательной проверки функции вен транспортной ветви перед операцией, их маркировки и интраоперационного лигирования; также следует понимать, что операция по удалению варикозных вен не является одноразовой, и что важно защитить свои ноги от дальнейшего повреждения вен транспортной ветви. Если в результате этого возникнет рецидив, необходимо будет провести ретроспективную перевязку ветвей трака. (3) Анатомические аномалии. Это очень редкое явление, и мы имели дело с тремя такими случаями (как с теми, кому была сделана операция в нашей больнице, так и с теми, кому она была сделана в других провинциях): операция была выполнена в соответствии со стандартной практикой, но после операции возник рецидив. При последующем посещении мы сделали венограмму и обнаружили, что подкожная вена, первоначально подвергшаяся хирургическому лечению, исчезла, но рядом с ней появилась новая подкожная вена, анатомически называемая «парасафеновой вены», которая была вылечена последующей операцией. (4) Существует проблема с глубокой веной. Это вопрос о показаниях и, говоря простым языком, о том, стоит ли таким пациентам делать операцию по удалению варикозных вен или нет. Я уже кратко затрагивал этот вопрос в предыдущих статьях на эту тему: при подозрении на проблемы с глубокими венами необходимо провести дальнейшее детальное обследование, и в некоторых случаях не следует делать операцию по удалению варикоза, так как она не будет эффективной; в других случаях поражения глубоких вен необходимо лечить одновременно с операцией по удалению варикоза, чтобы обеспечить результат. В заключение следует отметить, что операция по удалению варикозного расширения вен является незначительной процедурой, и многие врачи способны лечить это заболевание. Однако для более полного понимания болезни необходимо более сложное и детальное лечение. Я верю, что по мере того, как мы все будем работать вместе, хирургическое лечение этого заболевания станет более эффективным, а частота рецидивов снизится.