Два года назад, в ответ на просьбу некоторых пациентов, я написал статью «Как вовремя обнаружить ранний цирроз печени», которая была довольно популярна; однако за последние два года неожиданное развитие болезни у некоторых пациентов заставило меня задуматься о ценности «своевременного обнаружения раннего цирроза печени». Среди пациентов, за которыми я продолжаю регулярно наблюдать, у троих неожиданно развился «рак печени», хотя их болезнь хорошо контролировалась, а качество жизни и качество работы ничем не отличались от нормальных людей; одному из них из-за его собственной халатности не сообщили вовремя о проведении ультразвукового исследования, болезнь развивалась стремительно, и он скончался всего через 9 месяцев. К счастью, двум другим пациентам вовремя была проведена операция. Эти вещи меня очень тронули: для профилактики рака печени недостаточно раннего выявления цирроза, потому что цирроз — это фактор высокого риска развития рака печени, при циррозе возможен рак печени. Исследования показали, что среди азиатов вероятность развития хронического гепатита В без цирроза в рак печени составляет всего 0,6%, в то время как частота рака печени среди больных гепатитом В с циррозом достигает 3,7%; такие факты говорят о том, что для предотвращения рака печени необходимо вовремя обнаружить тенденцию к развитию цирроза и преградить циррозу дорогу; предотвращение развития цирроза является корнем профилактики рака печени. Есть также некоторые цирротические пациенты, которые все еще страдают от основного осложнения цирроза — варикозного кровотечения из пищевода и поджелудочной железы, несмотря на то, что после лечения их функция печени пришла в норму и их способность жить и работать не ограничена! Все вышеперечисленные случаи заставили меня глубоко прочувствовать, что раннего выявления цирроза и своевременного лечения далеко не достаточно. Чтобы предотвратить рак печени и основные осложнения цирроза, необходимо проводить противовирусное вмешательство до начала цирроза. При гепатите В виновником является репликация вируса гепатита В (т.е. ДНК HBV выше 10 000 копий/мл), и только контролируя репликацию вируса гепатита В, мы можем коренным образом контролировать развитие фиброза печени; однако клинический опыт говорит нам, что лечение гепатита В, будь то интерферон или пероральные препараты, такие как Болудин и Сульбивир, не является на 100% эффективным. Однако клинический опыт говорит нам, что лечение гепатита В интерфероном, пероральными препаратами, такими как Болудин и Сульбивир, не является на 100% эффективным, а длительность приема пероральных препаратов не определена. Фактически, существует только самый короткий курс приема пероральных препаратов, а не самый длинный, что означает, что когда эффективность пероральных препаратов не оптимальна, курс лечения непредсказуем, поэтому мы должны хорошо понимать это, когда выбираем пероральные препараты, особенно для молодых женщин с требованиями к фертильности. На самом деле, не все инфекции вируса гепатита В требуют лечения, и пока болезнь не прогрессирует до цирроза, наша печень должна оставаться живой и энергичной! Исследования показали, что ежегодная заболеваемость циррозом у неактивных носителей HBsAg составляет менее 0,1%; в Восточной Азии ежегодная заболеваемость циррозом у HBeAg-положительных (т.е. «крупных трехположительных») взрослых пациентов с гепатитом В составляет 1,6%, а 5-летняя кумулятивная заболеваемость — 8%; у HBeAg-отрицательных (т.е. «мелких трехположительных») соответствующие показатели составляют 2,8% и 13% соответственно. Это показывает, что не все пациенты с гепатитом В нуждаются в противовирусной терапии. В связи с этим возникает вопрос, какие пациенты являются теми, кто нуждается в своевременном лечении? Это и есть цель данной статьи! При диагностике фиброза печени в медицине его делят на 4 стадии, которые в нашей стране называются S1, S2, S3 и S4: S1 — это просто фиброз в сливающейся области печени, как уличный мусор в городе, который не является большой проблемой, если его не лечить сразу; S2 — это небольшое количество фиброза, которые соединились друг с другом и образовали промежутки, как небольшое количество незаконных построек в городе, но это просто влияет на городской пейзаж, что является основой для формирования цирроза и должно насторожить; и S3 — это прелюдия к циррозу, подобно городскому незаконному строительству, которое влияет на городское планирование и должно быть вовремя убрано; S4 указывает на формирование цирроза, и своевременная чистка может восстановить жизненную силу печени, но некоторые глубоко укоренившиеся «незаконные здания» уже ничего не могут сделать, что неизбежно приводит к таким осложнениям, как рак печени и варикозное расширение вен пищевода. Я считаю, что мы пришли к пониманию того, что своевременное выявление фиброза печени S3 и эффективное вмешательство является идеальным показателем с точки зрения экономической эффективности (cost-effectiveness) лекарственной терапии. Среди доступных методов лечения аспирационная биопсия печени является «золотым стандартом», однако, если образец, полученный при аспирации печени, недостаточен (менее 2 см в длину), аспирация печени может недооценить степень фиброза печени (т.е. на самом деле фиброз печени S3, но аспирация печени диагностирует S2 или меньше), что очень вредно! Таким образом, предлагается получить достаточное количество образцов путем увеличения числа пункций печени, но, как мы все знаем, пункция печени — это инвазивная операция, и 1 пункция уже вызывает некоторое беспокойство, и я полагаю, что большинство пациентов не очень хотят, чтобы им делали 2 или более пункций! Однако, если пункция печени невозможна, широко доступные в настоящее время лабораторные тесты и ультразвуковые исследования не могут выявить фиброз печени S3. Похоже, что единственный способ выявить фиброз — это аспирация печени! К счастью, в последние годы переходная эластография (также известная как FibroScan, сканирование печени на фиброз, тест на жесткость печени и т.д.), начатая в Европе, может решить эту проблему для большинства пациентов! В настоящее время этот скрининговый инструмент доступен в Китае, но по некоторым причинам эта методика не получила широкого распространения в стране. В нашем почти 4-летнем клиническом опыте этот инструмент позволяет более чем 70% пациентов как можно раньше определить наличие или отсутствие фиброза печени S3 и необходимость немедленной противовирусной терапии для контроля прогрессирования цирроза, хотя почти 30% пациентов все еще нуждаются в биопсии печени, чтобы понять степень фиброза печени. По нашему опыту, пациенты со значениями эластичности печени ниже 7,5 кПа могут в принципе исключить возможность фиброза печени S3, тогда как для пациентов с АЛТ ниже 80 Ед/л значения эластичности печени выше 11,8 кПа указывают на наличие фиброза печени S3 и требуют немедленного лечения, а в случае АЛТ выше 80 Ед/л этот показатель необходимо увеличить до 12. 7 кПа; кроме того, для пациентов со значениями эластичности печени 9,8-11,8 кПа, хотя и не ясно, есть ли тенденция к циррозу (S3), можно определить наличие интервального фиброза печени (S2), и они относятся к группе людей, которых можно рассматривать для противовирусного лечения, а биопсию печени можно не проводить, если начато противовирусное лечение. Возникновение цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы многогранно, среди которых важными факторами также являются семья и злоупотребление алкоголем. Если в семье есть пациенты с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, мониторинг фиброза печени должен быть приоритетным; конечно, запрет на употребление алкоголя является четким требованием для каждого пациента с гепатитом В, которое не подлежит обсуждению.