С 1888 года, когда Лангенбух успешно выполнил первую в мире гепатэктомию, после более чем 100 лет неустанных усилий, особенно в последние два десятилетия, с обновлением концепции анатомии печени, прогрессом фундаментальных исследований в печеночной хирургии, развитием визуализации, совершенствованием анестезиологии, инновациями хирургических инструментов и улучшением периоперационного менеджмента, гепатэктомия постепенно стала стандартизированной процедурой и была освоена многими подготовленными хирургами. Она стала стандартизированной процедурой и была освоена многими хорошо подготовленными хирургами, вплоть до того, что некоторые эксперты считают ее «запретной зоной для хирургии печени». Однако неоспоримо, что гепатэктомия, особенно большая гепатэктомия и некоторые специфические области гепатэктомии, все еще имеет высокий уровень осложнений и некоторую хирургическую смертность. В целом, гепатэктомия по-прежнему является процедурой высокого риска, которая нуждается в дальнейшем совершенствовании с точки зрения клинической безопасности. Интраоперационное кровотечение, послеоперационная печеночная недостаточность и лекарственное распространение злокачественных опухолей являются основными проблемами гепатэктомии высокого риска. Кроме того, одновременное хирургическое лечение пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с портальной гипертензией представляет собой сложный вопрос, связанный с безопасностью операции. (a) Интраоперационное кровотечение: История хирургии печени может быть описана как история борьбы хирургов с кровотечением, в первые годы смертность при гепатэктомии достигала 30-40%, основной причиной которой было кровотечение. В последние годы, с накоплением хирургического опыта и повышением технического уровня, хотя количество смертей из-за кровотечения значительно снизилось, оно не является редкостью. Основными причинами интраоперационного кровотечения являются повреждение сосудов, обширные спайки между опухолью и окружающими органами и дисфункция коагуляции. Большинство кровотечений, вызванных повреждением сосудов, связано с особым расположением опухоли, например, опухоль расположена в подколенной области или хвостовой доле, или при выполнении гемигепатэктомии или расширенной гепатэктомии, в процессе работы с толстыми кровеносными сосудами, из-за нечеткой анатомии или неправильного метода, кровеносные сосуды повреждаются и вызывают кровотечение. Кроме того, кровотечение из ветвей печеночной вены во время резекции печени также является сложной задачей и может иметь серьезные последствия, если не выполнять ее аккуратно. Ключом к предотвращению интраоперационного повреждения сосудов является тщательная предоперационная подготовка и терпеливое и скрупулезное проведение интраоперационной операции. Это требует от хирурга знания анатомии печени и внимательного изучения снимков пациента перед операцией. При опухолях в илеарной области лучше иметь ангиографическую информацию. В больницах, где есть условия, возможно проведение КТ или МРТ сосудов илеарной области, причем это исследование является неинвазивным, которое позволяет не только понять саму опухоль, но и четко показать взаимосвязь между опухолью и окружающими крупными сосудами, что имеет важное справочное значение для оператора, чтобы понять сложность операции и понять конкретный хирургический план. Адекватная экспозиция операционного поля является гарантией борьбы с интраоперационным повреждением сосудов и кровотечением. Использование разреза «елочка» под двусторонними краями ребер и применение многофункционального каркасного съемника может в основном удовлетворить хирургические требования. При опухоли правой печени вблизи второго и третьего холмиков более эффективно, если правая сторона наклонена под углом 45°. Процесс раскрытия сосудов в илеарной области должен проводиться под прямым зрением. Рассечение первой печеночной хилары может быть выполнено с использованием транспеченочного подхода с использованием садовой связки, что позволяет значительно снизить операционную сложность при выявлении сосудов в области хилары. Суть этого метода заключается в том, что после рассечения брюшины на поверхности связки при расщеплении печеночно-садовой связки легкое тупое отделение с помощью толкателя «арахисовый рис» позволяет четко выявить структуру протоков в левой печеночной хилуме. Левая ветвь воротной вены и левая печеночная артерия могут быть приподняты тракционной лентой и рассечены вправо вдоль двух вышеуказанных сосудов, что позволяет легко выявить протоковые структуры правой печеночно-подвздошной области и провести соответствующее лечение. Второй и третий porta hepatis более рискованно раскрывать и сложнее обрабатывать в случае кровотечения, кроме того, существует риск воздушной эмболии. Поэтому хирург должен быть терпеливым и осторожным во время операции и не проявлять нетерпения. Если опухоль не инвазирует вторую печеночную хилару, корень печеночной вены и нижняя полая вена могут быть хорошо обнажены после полного освобождения печени и рассечения связки нижней полой вены. Если обнажение затруднено или опухоль инвазировала корень печеночной вены или нижнюю полую вену, можно предварительно наложить надпеченочную и инфрапеченочную блокирующие ленты нижней полой вены и при необходимости использовать технику бескровной гепатэктомии. Конечно, если опухоль удалена от второго печеночного портала, печеночная вена может быть обработана в пределах паренхимы печени во время печеночной диссекции. Короткая печеночная вена должна быть обработана поочередно под прямым зрением, а сохраненный конец должен быть сшит для предотвращения кровотечения при простом смещении лигатуры. В случае кровотечения при повреждении печеночной вены хирург должен быть спокоен и собран. При небольших повреждениях печеночной вены на участке печени оператор может взять печень рукой и сразу же прижать разрыв кончиками пальцев, затем зашить его неинвазивными швами после аспирации окружающей крови. Если поврежденный участок вены длинный, его можно аккуратно восстановить путем сдавливания пальцами или сдавливания овальным зажимом с марлей с обеих сторон разрыва, используя метод наложения швов при отведении; при повреждении печеночной вены вблизи второго печеночного портала ткань печени рядом с разрывом можно сшить вместе, чтобы закрыть его во избежание повторного разрыва. Если по обе стороны от небольшого разреза, расположенного глубоко в нижней полой вене раны печени, остается ткань печени, кровотечение можно остановить, непосредственно сшив ткань печени с обеих сторон. Во время операции следует попросить анестезиолога соответствующим образом уменьшить амплитуду дыхания и центральное венозное давление, что может снизить печеночное венозное давление и уменьшить кровотечение из печеночной вены. Следует отметить, что интраоперационное ультразвуковое исследование имеет большое значение для понимания хода внутрипеченочных протоковых структур и их опухолевых взаимоотношений, а также для избежания повреждения кровеносных сосудов во время иссечения печени. При опухолях с обширными спайками с окружающими органами, особенно с обширными спайками с диафрагмой или инвазией в нее; особенно при опухолях, расположенных в правой половине печени, традиционный метод освобождения больной стороны печени перед гепатэктомией не только сложен в проведении операции, но и часто приводит к обильному кровотечению с поверхности хирургического разделения, которое трудно контролировать. При кровотечении, вызванном дисфункцией свертывания крови, необходимо своевременно ввести достаточное количество свежей плазмы, протромбиногенного комплекса, фибриногена и т.д. и как можно скорее закончить операцию, иначе высока вероятность развития ДВС-синдрома и пациент впадет в пассивность. (II) Послеоперационная печеночная недостаточность В Китае первичная гепатоцеллюлярная карцинома является наиболее важным показанием для гепатэктомии. Большинство пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой сопровождаются хроническими заболеваниями печени, и резервные функции печени повреждены в разной степени. Поэтому печеночная недостаточность после гепатэктомии является важной причиной периоперационной смерти у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Поэтому повышение осведомленности о защите от периоперационной печеночной недостаточности у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и принятие активных и эффективных мер является важным способом дальнейшего повышения безопасности гепатэктомии. Защита печеночной недостаточности включает в себя множество аспектов и проходит через весь лечебный процесс предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периода, но начинать ее следует со следующих трех аспектов: (1) предоперационная оценка резервной функции печени и активные меры по повышению хирургической толерантности пациентов; (2) интраоперационная защита остаточной функции печени, насколько это возможно, снижение кровотечения и поддержание относительной стабильности гемодинамики; (3) послеоперационное применение препаратов для защиты печени. активная профилактика и своевременное лечение различных осложнений. В последние годы в качестве основного показателя для выбора резекции печени мы выбрали оценку функции печени по Чайлд-Пью и 15-минутную скорость удержания индоцианинового зеленого (ICGR15), и пациенты редко умирали от печеночной недостаточности после операции, ссылаясь на японский опыт и сочетая его с реальной практикой нашего отделения. Следует отметить, что у пациентов с функцией печени Child-Pugh B при выборе процедуры на основании результатов ICGR15 объем резекции печени часто на одну ступень ниже, чем при Child-Pugh A. Например, если у пациента функция печени по Чайлд-Пью В, даже если ICGR15 в норме, максимум будет выбрана комбинированная резекция двух печеночных сегментов правой доли печени по Куино или левая гемиколэктомия, а если ICGR15 ≥40%, часто выбирают нехирургические методы лечения, такие как микроволновая терапия с ультразвуковым наведением или инъекционная терапия безводным спиртом. Конечно, хирургическая сложность гепатэктомии варьируется в зависимости от участка, поэтому необходимо всестороннее суждение с учетом анатомического расположения опухоли.