Рак шейки матки является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью. Возраст заболеваемости раком in situ составляет 30-35 лет, а инвазивным раком — 45-55 лет; в последние годы наблюдается тенденция к снижению заболеваемости. Широкое применение цитологического скрининга шейки матки в последние десятилетия позволило выявлять и лечить рак шейки матки и предраковые состояния на ранней стадии, а заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизились.
Этиология
Этиология может быть связана со следующими факторами.
1.Вирусная инфекция
ВПЧ-инфекция высокого риска является основным фактором риска развития рака шейки матки. 90% или более случаев рака шейки матки связаны с ВПЧ-инфекцией высокого риска.
2.Сексуальное поведение и количество родов
Множество сексуальных партнеров, первый половой контакт в возрасте <16 лет, молодой возраст при первых родах, многоплодная беременность и многоплодные роды тесно связаны с возникновением рака шейки матки.
3.Другие биологические факторы
Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса II типа, трихомонады и другие патогены играют синергическую роль в патогенезе рака шейки матки, вызванного ВПЧ-инфекцией высокого риска.
4.Другие поведенческие факторы
Курение как синергетический фактор ВПЧ-инфекции может увеличить риск развития рака шейки матки. Кроме того, неправильное питание и плохая гигиена также могут влиять на возникновение заболевания.
Клинические проявления
Рак шейки матки на ранней стадии часто не имеет явных симптомов и признаков, шейка матки может быть гладкой или ее трудно отличить от цервикальной столбчатой эпителиальной эктопии. Пациенток с канальным типом рака шейки матки легко пропустить или поставить неправильный диагноз из-за нормального внешнего вида шейки матки. С развитием поражения могут появиться следующие проявления.
1.Симптомы
(1) Вагинальное кровотечение В основном контактные кровотечения на ранней стадии; нерегулярные вагинальные кровотечения на средней и поздней стадии. Объем кровотечения зависит от размера поражения и инвазии интерстициальных сосудов и может вызвать кровотечение при инвазии крупных сосудов. У молодых пациенток также могут наблюдаться длительные менструации и усиленные менструальные потоки; у пожилых пациенток после менопаузы часто наблюдаются нерегулярные вагинальные кровотечения. Экзофитный тип обычно проявляется вагинальным кровотечением раньше и с большим количеством кровотечений; эндофитный тип проявляет симптомы позже.
(2) Выделения из влагалища У большинства пациенток выделения из влагалища белые или кровянистые, жидкие, как вода или рисовый отвар, или с рыбным запахом. На поздней стадии из-за некроза раковой ткани и инфекции может быть большое количество похожей на рисовый суп или гнойной лейкореи с неприятным запахом.
(3) Поздние симптомы В зависимости от степени поражения раком могут появляться различные вторичные симптомы. Такие как частое мочеиспускание, ургентное мочеиспускание, запоры, отеки и боли в нижних конечностях и т.д.; если рак давит на мочеточник или вовлекает его, это может вызвать обструкцию мочеточника, гидронефроз и уремию; на поздней стадии могут появиться анемия, кахексия и другие симптомы системной недостаточности.
2.Признаки
Карцинома in situ и
Микроинфильтрирующая карцинома может не иметь явных очагов, а область шейки матки может быть гладкой или только столбчатая эпителиальная эктопия. По мере развития заболевания могут появляться различные признаки. Эктогенный рак шейки матки проявляется в виде полипоподобных или похожих на цветную капусту наложений, часто сопровождается инфекцией, опухоль хрупкая и склонна к кровотечениям.
Эндогенный рак шейки матки характеризуется гипертрофией, твердостью и расширением цервикального канала; на поздней стадии раковая ткань некротизируется и отпадает, образуя язвы или полости с неприятным запахом. Если в процесс вовлечена стенка влагалища, на ней видны избыточные наросты или стенка влагалища становится твердой.
В случае вовлечения тканей околоплодных вод при двойном или тройном исследовании можно обнаружить утолщенные, узловатые, твердые или замороженные ткани таза.
3.Патологические типы
Сквамозная карцинома, аденокарцинома и аденосквамозная карцинома - три распространенных типа.
(1) Сквамозная карцинома классифицируется на III класс в соответствии с гистологической дифференциацией. I класс - высокодифференцированная сквамозная карцинома, II класс - среднедифференцированная сквамозная карцинома (некератинизированный крупноклеточный тип), а III класс - низкодифференцированная сквамозная карцинома (мелкоклеточный тип), которая в основном представляет собой недифференцированные мелкие клетки.
(2) Аденокарцинома составляет от 15% до 20% случаев рака шейки матки. Существует 2 основных гистологических типа. (1) Муцинозная аденокарцинома: наиболее распространенный тип, который возникает из столбчатых клеток слизи в цервикальном канале. Ее можно разделить на высоко-, средне- и низкодифференцированную аденокарциному. (2) Злокачественная аденома: также известна как аденокарцинома с небольшим отклонением, это высокодифференцированная аденокарцинома слизистой цервикального канала. Имеется множество раковых желез с различными размерами и изменчивой морфологией, они выступают в глубокий интерстициальный слой шейки матки человека точечно, а эпителиальные клетки желез неоднородны.
(3) Аденосквамозная карцинома составляет от 3% до 5% рака шейки матки. Она образуется в результате дифференциации резервных клеток на железистые и сквамозные клетки. Раковая ткань содержит компоненты как аденокарциномы, так и сквамозной карциномы.
4. Путь метастазирования
Прямое распространение и лимфатическое метастазирование являются основными путями метастазирования, в то время как гематогенное метастазирование встречается реже.
(1) Прямое распространение является наиболее распространенным, при котором раковая ткань проникает локально и распространяется на соседние органы и ткани. Часто рак распространяется по стенке влагалища вниз, реже - по цервикальному каналу вверх в официальную полость; раковые очаги распространяются в обе стороны и могут вовлекать парацервикальные и паравагинальные ткани в стенку таза; когда раковые очаги сдавливают или инвазируют мочеточники, это может вызвать обструкцию мочеточников и гидронефроз. На поздней стадии рак может распространиться на мочевой пузырь или прямую кишку, образуя везиковагинальный свищ или ректовагинальный свищ.
(2) Лимфатическое метастазирование: местная инфильтрация раковых очагов вторгается в лимфатические сосуды и образует опухолевые эмболы, которые попадают в местные лимфатические узлы с лимфооттоком и распространяются по лимфатическим сосудам. Первичная группа лимфатических метастазов включает параметрий, парацервикальные, foramen ovale, внутренние подвздошные, наружные подвздошные, общие подвздошные и пресакральные лимфатические узлы; вторичная группа включает глубокие и поверхностные паховые лимфатические узлы и парааортальные лимфатические узлы.
(3) Гематогенное метастазирование встречается реже, но на поздней стадии может метастазировать в легкие, печень или кости.
Обследование
1. Цитологическое исследование цервикального мазка
Это основной метод скрининга рака шейки матки, мазок следует брать в зоне трансформации шейки матки.
2. Йодный тест шейки матки
Нормальный сквамозный эпителий влагалища шейки матки богат гликогеном, который после окрашивания раствором йода становится коричневым или темно-коричневым. Неокрашенная область указывает на то, что в эпителии не хватает гликогена и могут быть поражения. Биопсия в зоне неокрашивания йодом может улучшить показатели диагностики.
3. Кольпоскопия
Биопсия шейки матки должна проводиться под кольпоскопическим наблюдением, если цитология соскоба шейки матки классифицируется как Pap grade III или выше, а TBS классифицируется как сквамозная интраэпителиальная неоплазия.
4. Биопсия шейки матки и цервикального канала
Является надежной основой для подтверждения диагноза рака шейки матки и предраковых поражений шейки матки. Взятая ткань должна включать интерстициальные и прилегающие нормальные ткани. Если мазок из шейки матки положительный, но шейка матки гладкая или биопсия шейки матки отрицательная, следует использовать маленький скребок для царапания цервикального канала и отправить соскоб на патологическое исследование.
5.Конизация шейки матки
Подходит для тех, у кого несколько положительных цервикальных соскобов и отрицательная цервикальная биопсия; или для тех, у кого цервикальная интраэпителиальная неоплазия при цервикальной биопсии и необходимо исключить инфильтрирующий рак. Можно использовать эксцизию холодным ножом, электрохирургию по окружности или электрохирургию с конденсацией.
Диагноз
Диагноз может быть подтвержден на основании анамнеза, симптомов, гинекологического осмотра и/или кольпоскопии с биопсией ткани шейки матки.
Прогноз
Тесно связан с клинической стадией и типом патологии. У больных с метастазами в лимфатические узлы прогноз плохой. Ранняя аденокарцинома шейки матки склонна к лимфатическому метастазированию и имеет относительно плохой прогноз. В заключение следует отметить, что при раннем лечении прогноз лучше.
Профилактика
Популяризировать знания о профилактике рака, проводить просвещение по вопросам сексуального здоровья, пропагандировать поздние браки и меньшее количество родов.
2. Обращайте внимание на факторы высокого риска и группы высокого риска, а при появлении ненормальных симптомов незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью.
3. Раннее выявление и лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии и прерывание инвазивного рака шейки матки.
4.Создать и играть роль сети профилактики рака у женщин и здравоохранения, проводить скрининг рака шейки матки, добиваться раннего выявления, ранней диагностики и раннего лечения.
Дифференциальная диагностика
Подтверждение диагноза в основном основано на биопсии шейки матки. Необходимо уделять внимание дифференциации от различных поражений шейки матки с похожими клиническими симптомами или признаками. К ним относятся.
1. доброкачественные поражения шейки матки
столбчатая эпителиальная эктоплазия шейки матки, полипы шейки матки, эндометриоз шейки матки и туберкулезные язвы шейки матки.
2. Доброкачественные опухоли шейки матки
подслизистая лейомиома шейки матки, лейомиома цервикального канала, папиллома шейки матки и т.д.
3. Злокачественные опухоли шейки матки
Первичная злокачественная меланома, саркома и лимфома, метастатический рак и т.д.
Лечение
Соответствующий индивидуальный план лечения составляется в соответствии с клинической стадией, возрастом пациента, требованиями к рождаемости, общим состоянием, уровнем медицинских технологий и состоянием оборудования и т.д. Мы принимаем комплексный план лечения, основанный на хирургии и радиотерапии, дополненный химиотерапией.
1. Хирургическое лечение
Хирургия в основном используется для лечения больных раком шейки матки на ранней стадии.
Обычно используются следующие хирургические процедуры: полная гистерэктомия; субэкстенсивная полная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов; обширная полная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов; абдоминальная парааортальная лимфаденэктомия или забор образцов. Молодые пациентки с нормальными яичниками могут быть сохранены.
Сохранение. Для молодых пациенток, нуждающихся в сохранении репродуктивной функции, на особенно ранних стадиях возможно проведение конической гистерэктомии или радикальной гистерэктомии. В зависимости от стадии заболевания используются различные процедуры.
2. Лучевая терапия
Она подходит для: (1) пациенткам на средней и поздней стадии; (2) пациенткам на ранней стадии, чье соматическое состояние не подходит для операции; (3) предоперационная лучевая терапия при больших поражениях шейки матки; (4) адъювантное лечение при факторах высокого риска, обнаруженных при патологическом исследовании после хирургического лечения.
3.Химиотерапия
В основном используется для пациентов с поздней стадией или рецидивирующими метастазами. В последние годы хирургическое вмешательство в сочетании с предоперационной неоадъювантной химиотерапией (внутривенная или артериальная инфузионная химиотерапия) также используется для уменьшения опухолевых поражений и контроля субклинических метастазов, а также для сенсибилизации радиотерапии. Обычно применяемые химиотерапевтические препараты включают цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, блеомицин, изоциклофосфамид, флуороурацил и др.