I. Обзор
Холангиокарцинома обычно относится к внепеченочной холангиокарциноме, включая злокачественные опухоли, происходящие из эпителия слизистой оболочки желчных протоков в нижних сегментах правого и левого общих печеночных протоков, исключая опухоли в брюшной части яремного сосочка. Холангиокарцинома может возникать в верхнем, среднем и нижнем сегментах, при этом наиболее часто встречается верхняя холангиокарцинома (50-80%), также известная как хилярная холангиокарцинома, или опухоль Класкина, из-за ее расположения в месте слияния печеночных протоков.
Этиология холангиокарциномы до сих пор неизвестна. Факторы риска включают врожденные заболевания желчевыводящих путей (например, врожденная киста общего желчного протока), хроническое воспаление желчных путей (например, первичный склерозирующий холангит), гепатобилиарные камни (например, камни внутрипеченочных желчных протоков), паразитарные инфекции (например, Toxoplasma gondii), цирроз печени, гепатит С и др. Холангиокарцинома — вторая по распространенности злокачественная опухоль билиарной системы печени, частота которой в последние годы растет во всем мире. Частота радикальной хирургической резекции у пациентов с ранним раком желчных протоков составляет около 30-40%, а хирургическая смертность — 12%. Однако у большинства пациентов с раком желчных протоков начало заболевания коварное, и большинство из них к моменту развития болезни уже находятся на поздней стадии и потеряли возможность радикального лечения. В последние годы, с развитием эндоскопических технологий и визуализации, а также лучшего понимания холангиокарциномы, уровень лечения пациентов с холангиокарциномой также повысился. Эндоскопическое дренирование желчных протоков в настоящее время используется в качестве первой линии паллиативного лечения для пациентов с раком желчных протоков, которые не могут быть удалены хирургическим путем.
Для холангиокарциномы подвздошной области французский ученый Bismuth-Corette в 1975 году классифицировал ее на четыре типа, а именно: Bismuth тип I, при котором опухоль расположена в общем печеночном протоке и не инвазирует слияние правого и левого печеночных протоков; Bismuth тип II, при котором опухоль инвазирует общий печеночный проток и слияние правого и левого печеночных протоков; и Bismuth тип III, при котором опухоль делится на IIIa и IIIb на основании инвазии правого и левого печеночных протоков. Висмутовый тип III на основе типа II делится на тип IIIa и тип IIIb, при этом тип IIIa инвазирует правый печеночный проток, а тип IIIb — левый печеночный проток; Висмутовый тип IV, опухоль инвазирует общий печеночный проток, место слияния левого и правого печеночных протоков и инвазирует как левый, так и правый печеночный проток. Висмутовое стадирование в настоящее время широко используется для эндоскопического ведения пациентов с нерадикально резектабельной холангиокарциномой хиларной области.
Из-за различных локализаций холангиокарциномы эндоскопическое дренирование желчных протоков подразделяется на эндоскопическое дренирование хиларной холангиокарциномы и эндоскопическое дренирование дистального общего желчного протока (средний и нижний конец).
II. Эндоскопическое лечение
2.1 Эндоскопическое лечение опухолей дистального общего желчного протока
У пациентов с холангиокарциномой дистального общего желчного протока эндоскопическая установка стента обычно достаточна для устранения обструктивной желтухи. В проспективном исследовании, проведенном Davids PH и др. среди 105 пациентов, которые не могли быть В проспективном исследовании Davids et al. эндоскопическое стентирование было проведено у 105 пациентов с раком дистального желчного протока, которые не могли быть подвергнуты хирургической резекции для паллиативного лечения; металлические стенты были установлены в 49 случаях, а пластиковые — в 56. Результаты показали, что среднее время до наступления проходимости было значительно выше при использовании металлических стентов, чем при использовании пластиковых (273:126, p=0,006).
2.2 Эндоскопическое лечение рака гепатопортального желчного протока
1. Односторонние и двусторонние стенты
У пациентов с холангиокарциномой Висмута I типа, поскольку стеноз, вызванный опухолью, не влияет на слияние правого или левого печеночного протока, обструкция, вызванная этим типом стеноза, может быть полностью устранена односторонним стентированием, поэтому, как и при дистальной холангиокарциноме, односторонние металлические стенты могут быть установлены для устранения обструктивной желтухи.
Наиболее спорным является вопрос о том, односторонние или двусторонние стенты более эффективны при холангиокарциноме хиларной области II, III и IV типов по Висмуту. Известно, что для устранения обструкции достаточно дренирования 25-30% печени. Поэтому, если в одной доле печени нет заболевания, то установки одного стента для ее дренирования достаточно, чтобы снять обструкцию и избавиться от желтухи. В стране и за рубежом был проведен ряд клинических исследований для сравнения дренажного эффекта односторонней и двусторонней установки стента, но из-за небольшого размера выборки, удержания контраста, отсутствия послеоперационных антибиотиков и плохого дизайна исследования были получены не совсем научные результаты. Единственным проспективным исследованием на сегодняшний день является клиническое рандомизированное исследование, разработанное De Palma GD, et a, сравнивающее эффективность одностороннего и двустороннего стентирования. Они использовали анализ готовности к лечению (ITT) для научной оценки эффективности дренирования у 157 пациентов с хиларной холангиокарциномой. 157 пациентов были разделены на группы A (группа одностороннего стентирования) и B (группа двустороннего стентирования). Результаты ITT-анализа показали, что в группе одностороннего стентирования с дренированием было Частота успешной установки стента (88,6%:76,9%, p<0,0,5) и частота успешного дренирования (81%:739%, p<0,05) были значительно выше в группе одностороннего дренирования стента, чем в группе двустороннего дренирования стента, а ранние осложнения были ниже, чем в группе двустороннего стента (18,9%:26,9%, p<0,026). Однако связанные с этим операционная смертность, поздние осложнения, медиана выживаемости и 30-дневная смертность не были статистически значимыми ни в одной из групп. Результаты этого проспективного рандомизированного исследования свидетельствуют о том, что установка одностороннего стент-дренажа достаточна для облегчения симптомов обструкции при раке подвздошных желчных протоков. Мы провели статистический анализ 52 пациентов с эндоскопически леченной холангиокарциномой в нашем учреждении, и результаты совпали с вышеизложенными данными. Однако все еще необходимо провести многоцентровое исследование, чтобы определить, следует ли устанавливать односторонние или двусторонние стенты. 2. пластиковые стенты и металлические стенты Установка пластиковых или металлических стентов при стенозе, вызванном холангиокарциномой илеарной области, также является спорным вопросом. Существует несколько недостатков при установке пластиковых стентов в подвздошной области. Во-первых, из-за малого диаметра просвета пластиковых стентов проходимость ограничена, а длина стента, необходимая для внутрипеченочных желчных протоков, очень сложна. Металлический стент с сеткой не обтурирует вторичные внутрипеченочные желчные протоки, имеет больший диаметр и может оставаться открытым в течение более длительного периода времени с меньшей вероятностью повторного вмешательства. Небольшая длина стента также предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого в билиарную систему при открытии факела желчного протока, что снижает риск развития холангита. Однако двусторонние металлические стенты, установленные в porta hepatis, могут привести к потере билиарного дренажа с одной стороны, поскольку дистальный конец находится не на одном уровне, а это очень затрудняет повторное эндоскопическое вмешательство при блокировании стента. Palma GD et al. изучили эффективность одностороннего металлического стентирования в 61 случае хиларной холангиокарциномы и продемонстрировали успешное дренирование в 96,7%, полное разрешение желтухи в 86% и частоту раннего холангита в 4,9%, предполагая, что одностороннее металлическое стентирование является безопасным и эффективным паллиативным методом лечения. Мы провели соответствующее исследование на 52 пациентах с раком желчных протоков, которое согласуется с приведенными выше результатами в отношении осложнений, частоты закупорки и частоты замены стента. 3. установка стента при ЭРХП под контролем МРХП МРХПГ превосходит ЭРХП при холангиопанкреатической системографии, поскольку при ней четко видны правый и левый печеночные протоки и все ветви желчных протоков, что позволяет избежать необходимости установки стентов в атрофические сегменты печени во время ЭРХПГ и уменьшить необходимость введения контраста в несколько сегментов печени, тем самым уменьшая холангит после ЭРХПГ. Эндоскопист использует манипуляционную направляющую для селективного введения катетера в целевой печеночный проток, выявленный при MRCP, что позволяет минимизировать загрязнение контрастом. МРХПГ является неинвазивным тестом, обеспечивает трехмерную визуализацию, четко демонстрирует проксимальную и дистальную билиарную систему в месте билиарной стриктуры, не подвержена риску инфекции и имеет 80-90% частоту диагностики злокачественных опухолей желчевыводящих путей, что превосходит ЭРХПГ. Hintze RE и др. использовали MRCP-направленную ЭРХП для односторонней установки стента у 51 пациента с холангиокарциномой и показали 100% успешность установки стента, 86% разрешение желтухи, среднюю медиану выживаемости 11 месяцев, низкую смертность и осложнения. 4. фотодинамическая терапия Фотосенсибилизирующий эффект был открыт немецким ученым Раабом в 1887 году и применен в клинической практике в США в 20 веке. В последние годы, благодаря постоянному совершенствованию технологий лазерной и фотосенсибилизации, фотодинамическая терапия (ФДТ) быстро развивается и становится безопасным и эффективным методом лечения опухолей на поверхности тела и во внутренних полостях. Фотодинамическая терапия включает МРХПГ для определения степени рассеивания и распространения опухоли, ЭРХПГ для определения проходимости желчных протоков и расположения краев опухоли (эндоскопическое УЗИ), а также множественные биопсии опухоли. Затем в организм пациента вводится нетоксичный фотосенсибилизатор (гематопорфирин или его производные) и под контролем ЭРХП применяется лазер для активации фотосенсибилизатора и выработки цитотоксических кислородных радикалов, которые вызывают локальную ишемию и индуцируют апоптоз в опухолевых клетках, что приводит к гибели клеток. Глубина поражения при фотодинамической терапии составляет 4-4,5 см, поэтому она не подходит для радикального лечения опухолей глубиной до 7-9 см. В проспективном исследовании фотодинамической терапии Ortner ME et al. обнаружили, что билиарное стентирование в сочетании с фотодинамической терапией привело к значительному увеличению медианы выживаемости, значительному улучшению холестаза и значительному улучшению качества жизни по сравнению с одним только стентированием. Однако клинических применений ФДТ пока немного, но с дальнейшим изучением этого метода лечения, можно полагать, что он будет все чаще использоваться в клинике и станет важным методом лечения пациентов с неоперабельной холангиокарциномой, наряду с эндоскопическим стентированием и дренированием. 5. Внутрипротоковая брахитерапия Внутрипротоковая брахитерапия (ILBT) - это эндоскопическая или чрескожная процедура, при которой эндобилиарная опорная трубка, содержащая радиоактивный источник I192, доставляется через Т-образную, U-образную трубку, ЭРХПГ или ПТК в желчевыводящие пути и через стриктуру, позволяя облучать опухоль высокой дозой проксимальнее источника. Внутрипротоковая брахитерапия может предотвратить инвазию опухоли во внутрипеченочные желчные ветви и продлить ремиссию желтухи. Результаты современных исследований интрадуктальной брахитерапии противоречивы: одни исследования говорят о том, что она может продлить выживаемость пациентов с неоперабельным раком желчных протоков, другие - о том, что она не приносит существенной пользы пациентам с раком желчных протоков и усиливает такие осложнения, как холангит. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, оказывает ли ILBT существенное влияние на пациентов с холангиокарциномой. В заключение следует отметить, что эндоскопическое лечение стало паллиативным методом лечения для пациентов, которым невозможно хирургическое удаление желчных протоков, но еще долгое время будут продолжаться споры о том, какие стенты устанавливать - металлические или пластиковые, а также односторонние или двусторонние. В любом случае, по мере развития медицинских технологий эндоскопическое лечение будет совершенствоваться, чтобы улучшить симптомы и качество жизни пациентов с холангиокарциномой.