Общие сведения: С момента публикации четвертого издания Азиатско-Тихоокеанского консенсуса по лечению ХГВ в сентябре 2008 года появилось множество последних данных о естественной истории и лечении хронической HBV-инфекции. К ним относятся бессимптомные инфицированные пациенты с хронической HBV-инфекцией, когортные исследования на базе сообщества, неинвазивные методы оценки фиброза печени, использование количественного определения HBsAg, более эффективные новые терапевтические агенты (тенофовир) и новые стратегии лечения — все они занимают важное место в новых рекомендациях. Доказательства, на которые опирается каждая рекомендация в новых рекомендациях APASL, разделены на четыре уровня: I (как минимум одно хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование), II (хорошо спланированное когортное исследование или исследование случай-контроль), III (серия случаев, отчеты о случаях или неполные клинические исследования) и IV (мнение соответствующих авторитетных экспертов, основанное на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных встреч). Эти рекомендации делятся на два типа: А — настоятельно рекомендуется; и В — обычно рекомендуется. Рекомендации: Рекомендация 1: Перед назначением противовирусной терапии необходимо провести обязательную тщательную оценку и консультирование пациентов. Показания к лечению (IIA). Рекомендация 2: Противовирусная терапия не должна назначаться пациентам с вирусной репликацией, но сохраняющимся нормальным или слегка повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, если только у пациента нет тяжелого фиброза печени или цирроза. Этих пациентов необходимо тщательно наблюдать и контролировать на предмет ГЦК (IA) каждые 3-6 месяцев. Рекомендация 3: Оценка фиброза печени рекомендуется для пациентов с виремией и высоким или слегка повышенным уровнем АЛТ при нормальном уровне и в возрасте >40 лет, за исключением пациентов, у которых уже есть признаки клинически диагностированного цирроза. Рекомендация 4: Противовирусная терапия должна быть рассмотрена у пациентов с хронической HBV-инфекцией с АЛТ > 2ULN и HBVDNA > 20 000 МЕ/мл (105 копий/мл) у HBeAg-положительных пациентов и > 2 000 МЕ/мл (104 копии/мл) у HBeAg-отрицательных пациентов. При наличии тяжелого фиброза печени или цирроза, независимо от уровня АЛТ (ⅠA), следует рассмотреть возможность проведения противовирусной терапии. Если значительная печеночная недостаточность неизбежна или уже произошла, противовирусная терапия должна быть начата как можно раньше. В дополнение к вышесказанному рекомендуется наблюдение в течение 3-6 месяцев, чтобы убедиться в необходимости лечения (IIA). Показания к повторному лечению такие же, как указано выше. Рекомендация 5: Пациенты на первичном лечении могут получать лечение обычным интерфероном 5-10 МЕ 3 раза в неделю [IB] или ПегиФНα-2a 180 мкг или 1-1,5 мкг/кг 1 раз в неделю (IA); или энтекавир 0,5 мг 1 раз в день (IA); или тенофовир 300 мг 1 раз в день (IA); или адефовир 10 мг 1 раз в день (IB); или телбивудин 600 мг один раз в день (IB); или ламивудин 100 мг один раз в день (IB). Также предлагается тимидин-альфа 1,6 мг два раза в неделю (IB). Энтекавир и тенофовир также являются предпочтительными рекомендованными вариантами в данной ситуации. Рекомендация 6: Во время противовирусной терапии следует проводить мониторинг АЛТ, HBeAg или HBVDNA (ⅠA) не реже одного раза в 3 месяца. Если используется тенофовир или адефовир, следует также контролировать функцию почек (IA). При лечении телбивудином следует контролировать мышечную силу на предмет ее снижения (IIIA). Во время лечения интерфероном необходимо обязательно проводить мониторинг полного анализа крови и других побочных лекарственных реакций (IA). Рекомендация 7: АЛТ и HBVDNA следует контролировать ежемесячно в течение первых 3 месяцев после окончания противовирусной терапии для выявления раннего рецидива, а затем каждые 3 месяца. При бессимптомном течении заболевания мониторинг следует проводить каждые 3 месяца (для пациентов с циррозом) — 6 месяцев (для пациентов, у которых развился ответ) в дальнейшем (IIA). У пациентов, не ответивших на терапию, следует продолжать мониторинг маркеров ВГВ для выявления замедленного ответа и повторного лечения при наличии показаний (IIA). Рекомендация 8: В отношении обычного интерферона рекомендуемая в настоящее время схема лечения составляет 4-6 месяцев для HBeAg-положительных пациентов (IA) и не менее 1 года для HBeAg-отрицательных пациентов (IA). Для ПегИФН рекомендуемая продолжительность лечения составляет 12 месяцев (IA). Для тимозина α1 рекомендуемая продолжительность лечения составляет 6 месяцев как для HBeAg-положительных пациентов (IA), так и для HBeAg-отрицательных пациентов (IIB). Рекомендация 9: В отношении пероральных противовирусных препаратов прекращение лечения может быть рассмотрено у HBeAg-положительных пациентов, когда серологическая конверсия HBeAg с необнаруживаемой HBVDNA подтверждена в течение не менее 12 месяцев (IIA). У HBeAg-отрицательных пациентов, если не ясно, как долго необходимо продолжать лечение, если HBsAg остается положительным, но HBVDNA не обнаруживается в 3 различных временных точках, по крайней мере, в течение 2 лет и с разницей не менее 6 месяцев, можно рассмотреть вопрос о прекращении лечения. Для хорошо приверженных первичному лечению пациентов с неудачей первичного лечения в течение 3 месяцев после начала лечения или субоптимальным вирусным контролем в течение 6 месяцев, если они уже получают лечение ламивудином, телбивудином или адефовиром, лечение может быть переключено на более мощный или дополнительный препарат без перекрестной резистентности (IIIA). Рекомендация 10-1: Для женщин детородного возраста, которые еще не забеременели, предпочтительна терапия на основе интерферона (IA), и беременность не должна наступать во время терапии интерфероном. Беременность, требующую лечения, можно лечить пероральными средствами класса В (IIA). Рекомендация 10-2: Для предотвращения передачи вируса от матери ребенку беременные женщины с HBVDNA >2 x 106 МЕ/мл могут получать лечение тенофовиром (IIA) на поздних сроках беременности, при этом тенофовир также может быть выбран в качестве альтернативы (IIIA). Рекомендация 11: Антиретровирусные препараты, включая тенофовир и эмтрицитабин/ламивудин, являются основным методом лечения для большинства пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГВ. Если уровень CD4 > 500 клеток/мм3 и антиретровирусная терапия в настоящее время не требуется, можно выбрать адефовир или терапию ПегИФНα (IIA). Рекомендация 12: У пациентов с сосуществующей инфекцией HCV или HDV необходимо определить, какой вирус вызывает преобладающее поражение печени, и соответственно подобрать лечение (III). Рекомендация 13: Для пациентов со значительной или неизбежной печеночной декомпенсацией и начальным лечением используйте энтекавир или тенофовир (IA). Однако для пациентов, принимающих пероральные противовирусные препараты на начальном этапе, также может быть использовано лечение телбивудином, ламивудином или адефовиром (IB). В этой группе необходимо контролировать функцию почек и лактат, особенно у пациентов с показателем MELD выше 20 (IIIA). Рекомендация 14: Для пациентов, у которых во время лечения ламивудином развивается резистентность, к продолжающемуся приему ламивудина можно добавить адефовир (IA); также возможен переход на тенофовир (IIA). Переход на энтекавир 1 мг/сут (IB) не рекомендуется. Для пациентов, у которых во время лечения адефовиром развилась резистентность, добавьте ламивудин, телбивудин или энтекавир или перейдите на тенофовир (IIIA). Для пациентов, у которых резистентность развивается во время лечения энтекавиром, добавьте тенофовир или адефовир (IIIA). Пациентам, у которых во время лечения ламивудином или телбивудином в комбинации с адефовиром не развилась или развилась резистентность, рекомендуется перейти на энтекавир плюс тенофовир (IIA). Пациенты, у которых развивается резистентность (IA) во время лечения ламивудином, также могут быть переведены на интерферон или другие нуклеозидные аналоги (IIIA). Рекомендация 15-1: Перед получением иммуносупрессивной терапии или химиотерапии пациенты должны быть обследованы на HBsAg (IVA). Если у пациента выявлен HBsAg, при наличии клинических показаний можно начать пероральную терапию нуклеозидными аналогами (IA). В качестве альтернативы, профилактическое лечение ламивудином может быть начато до начала иммуносупрессивной терапии или химиотерапии и продолжено по крайней мере до 6 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии или химиотерапии (IA). Энтекавир и тенофовир также могут быть использованы для профилактики (IIIA). Рекомендация 15-2: Пациенты, готовые получать анти-CD20 препараты, должны быть обследованы на анти-HBc и в случае положительного результата должны находиться под тщательным контролем уровня HBVDNA (IVA). Рекомендация 16-1: терапия аналогами нуклеозидов (кислот) (IVA) должна проводиться всем пациентам с выявляемой HBVDNA при печеночной недостаточности, связанной с инфекцией HBV. Ламивудин в комбинации с низкодозированным HBIG (400-800 ЕД внутримышечно один раз в день в течение 1-ой недели; после этого длительно вводится 400-800 ЕД один раз в месяц) безопасен и эффективен для предотвращения реинфекции HBV в аллотрансплантатах (IIA). Ламивудин в комбинации с адефовиром или энтекавиром может быть рассмотрен для профилактики (IIA). Рекомендация 16-2: Профилактика адефовиром вместо HBIG по крайней мере в течение 1 года после трансплантации печени обеспечивает безопасную и экономически эффективную профилактику (IIA). Для пациентов, считающихся «низким риском», можно также рассмотреть возможность применения только ламивудина в более поздний период после трансплантации (IA). Рекомендация 16-3: Долгосрочная профилактика ламивудином или HBIG у пациентов без предшествующей инфекции HBV, получивших печень от анти-HBc-позитивного донора (IIIA). Рекомендация 17: Пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой с HBVDNA выше 2000 МЕ/мл следует проводить противовирусную терапию нуклеозидными аналогами до и после лечения гепатоцеллюлярной карциномы, как это делается для пациентов с хроническим гепатитом В, у которых не развилась гепатоцеллюлярная карцинома (IIIB). Противовирусная терапия нуклеозидными аналогами должна быть начата у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой до проведения артериальной химиоэмболизации (IIA).