За последние 20 лет уровень диагностики и лечения рака печени в Китае значительно улучшился. По данным 3631 случая за 41 год в Институте рака печени Шанхайского медицинского университета, доля рака печени малых размеров (≤5 см) составила 1,7% (2/118) в 58-67 годах, 8,1% (29/356) в 68-77 годах, 21,4% (153/715) в 78-87 годах и 36,2% (885/2442) в 88-98 годах; 5-летняя выживаемость всей группы (n=3631) составила 2,8%, 7,3%, 26,9% и 50,1% соответственно. Выживаемость составила 2,8%, 7,3%, 26,9% и 50,1% соответственно; 10-летняя выживаемость составила 2,8%, 5,1%, 19,7% и 35,4% соответственно. В последние годы быстро развивается технология визуализации, совершенствуется хирургическая технология, а местные методы лечения, такие как радиологическое вмешательство, ультразвуковое вмешательство и биологическое лечение, достигли значительных успехов. Китайские исследования в некоторых аспектах достигли передового или ведущего международного уровня.
1. Ранняя диагностика
Исследования маркеров рака печени не достигли значительного прогресса. Альфа-фетопротеин (АФП) по-прежнему является лучшим маркером для качественной диагностики, но процент положительных результатов составляет около 70%. Совместное применение нескольких маркеров рака печени может помочь улучшить диагностику, таких как гетероплазма АФП, ракетная альглюкозидаза, аномальный протромбин, пируваткиназа и др. Также исследуется экспрессия онкогенов и антионкогенов в гепатоцеллюлярной карциноме. Изучение новых маркеров рака печени с высокой чувствительностью и специфичностью является сложной задачей, стоящей перед нами. В последние годы технологии визуализации быстро развивались. УЗИ по-прежнему считается предпочтительным методом скрининга и последующего наблюдения, а акустическая визуализация, 3D ультразвуковая визуализация, КТА, КТАП, КТ с йодным маслом, спиральная КТ, МРТ и ДСА могут помочь улучшить показатели правильной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров.
80%-90% случаев рака печени в Китае возникают на основе гепатита В → цирроза. АФП, функция печени и ультразвук B должны быть включены в рутинное обследование при диагностике и лечении пациентов с заболеваниями печени; полугодовое обследование для людей с высоким риском рака печени и ежегодное медицинское обследование для естественных людей является одним из кратчайших путей для выявления раннего рака печени.
2. Хирургическое лечение
Последние достижения в хирургии рака печени включают раннюю резекцию, резекцию второй стадии, резекцию рецидивирующего рака, резекцию первой стадии рака печени в сложных областях, хирургическое лечение, отличное от резекции, и трансплантацию печени.
Раннее выявление, ранняя диагностика и ранняя хирургическая резекция по-прежнему являются ключом к повышению эффективности. В нашей клинике 372 пациента прожили более 5 лет, среди них 212 случаев гепатоцеллюлярной карциномы небольшого размера (≤5 см), что составляет 57,0%. Чем меньше опухоль, тем лучше лечебный эффект после хирургической резекции. По данным 1000 случаев гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤5 см, которые были хирургически резецированы в нашем институте, 5-летняя и 10-летняя выживаемость составила 64,8% и 46,3%; среди них 82,5% и 57,1% для 127 случаев с диаметром ≤2 см; 37,1% и 29,2% для 1388 случаев большой гепатоцеллюлярной карциномы (>5 см) за тот же период.
5-летняя выживаемость хирургически подтвержденной неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы, резецированной на втором этапе после редукции (n=99), составила 63,5%. 5-летняя выживаемость при рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциноме, подвергнутой резекции (n=232), составила 47,3%. Поэтому комплексное лечение неоперабельной большой гепатоцеллюлярной карциномы с последующей резекцией II стадии и повторной резекцией рецидивной карциномы имеет большое значение для дальнейшего повышения эффективности.
В последние годы в стране и за рубежом появляется все больше сообщений о резекции I стадии рака печени в труднодоступных для резекции местах. Если желтуха вызвана эмболом холангиокарциномы или сдавлением опухолью, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства для удаления эмбола желчного протока или установки внутреннего стента, чтобы облегчить желтуху и продлить жизнь.
Большая гепатоцеллюлярная карцинома уже давно не является противопоказанием к хирургической резекции. При большой гепатоцеллюлярной карциноме с меньшим циррозом и неповрежденной брюшиной хирургическая резекция большой гепатоцеллюлярной карциномы на первом этапе иногда позволяет достичь удовлетворительных долгосрочных результатов, а риск не обязательно велик. В нашем случае прошло 27 лет после хирургической резекции большой гепатоцеллюлярной карциномы размером 15 см в правой доле печени. Однако следует отметить, что большинство ученых не поддерживают паллиативную резекцию или операцию «уменьшения опухоли» при большой гепатоцеллюлярной карциноме из-за ее низкой эффективности.
Хирургические методы лечения, отличные от резекции, постепенно завоевывают все большую популярность. К ним относятся перевязка печеночной артерии, интубация, замораживание, микроволновая печь, интраоперационное введение безводного спирта и так далее. 5-летняя выживаемость при криотерапии в 235 случаях гепатоцеллюлярной карциномы в нашем институте составила 39,8%, в том числе 55,4% в 80 случаях небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. Комбинированная терапия на основе канюляции печеночной артерии + лигирования (n=124) кажется лучше, чем паллиативная хирургическая резекция (n=176), с 5-летней выживаемостью 18,1% и 12,5%, соответственно.
В последние годы трансплантация печени стремительно развивается. На сегодняшний день количество трансплантаций печени в мире превысило 60 000 случаев с максимальной выживаемостью 29 лет. В Китае трансплантация печени проводится с 1971 года, и общее количество случаев на сегодняшний день превысило 100, а самая длительная выживаемость составила более 4 лет. В последние годы зарубежные страны сообщают, что трансплантация печени более эффективна, чем резекция при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме. Потому что при пересадке печени не только удаляется рак печени, но и удаляется почва (цирроз), на которой возникает рак печени во многих центрах.
3.Интервенционное лечение
В связи с тем, что в последние годы обнаруживается все больше и больше небольших гепатоцеллюлярных карцином, но они не подходят для хирургической резекции из-за сочетания с циррозом, и даже если их резецировать, они вскоре рецидивируют. Поэтому местное лечение еще долгое время будет сохранять свою жизнеспособность. В последние годы особое внимание уделяется вмешательству как «минимально инвазивной» операции, также в последние годы быстро развивается «радиологическое вмешательство», которое может уменьшить некоторые неоперабельные большие гепатоцеллюлярные карциномы и сделать их доступными для операции второго этапа. Поэтому при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, независимо от того, большая она или маленькая, обычно рекомендуется как можно чаще проводить интервенционное лечение. Оно не только дает хороший лечебный эффект, но и обеспечивает высокое качество жизни.
4.Исследование рецидивов и метастазов
Рецидивирующие метастазы после операции по удалению гепатоцеллюлярной карциномы стали одним из основных препятствий, влияющих на долгосрочный лечебный эффект. Частота рецидивов рака печени через 5 лет после радикальной резекции составляет 54,1%-64,5%, а при раке печени небольших размеров — 43,5%. По этой причине данная тема станет одной из основных горячих точек для исследования рака печени в 21 веке. Два важных аспекта гепатоцеллюлярной карциномы — это одноцентровое возникновение (инвазивность гепатоцеллюлярной карциномы) и многоцентровое возникновение (этиологическая профилактика).
Наш институт первым в Китае и за рубежом создал модели животных и клеточные линии для высокого и низкого метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы человека, что обеспечило ценные модели для исследования метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы. В ходе экспериментальных исследований были выявлены некоторые перспективные прогностические показатели и меры вмешательства, но необходимо провести еще много исследований, прежде чем они станут рутинными клиническими лечебными мерами. С клинической точки зрения, регулярное долгосрочное наблюдение после операции является важным способом выявления субклинического рецидива и метастазирования, а повторная резекция является основным методом дальнейшего улучшения долгосрочного результата.
Все три наших случая с изолированной резекцией метастатического рака легкого прожили 24 года и 11 месяцев, 24 года и 7 месяцев и 24 года и 6 месяцев до настоящего времени. В последние годы также сообщалось о некоторых предоперационных, интраоперационных и послеоперационных методах профилактики рецидивирующего метастазирования, но убедительные, строгие проспективные рандомизированные групповые исследования проводятся редко и заслуживают дальнейшего изучения.
5.Взгляд в 21 век
В последние годы клинические исследования и долгосрочная эффективность лечения рака печени в Китае достигли большого прогресса. Ранняя диагностика и лечение небольшой гепатоцеллюлярной карциномы играют важную роль в улучшении исхода, что было признано на международном уровне. Однако нельзя отрицать, что в силу многих причин в Китае все еще трудно проводить широкомасштабный скрининг, поэтому неоперабельные большие раки печени еще долгое время будут составлять большинство в будущем. В настоящее время трудно найти единый эффективный метод лечения рака печени, поэтому комплексное лечение имеет важное практическое значение.
К первым относятся перевязка, канюляция и эмболизация печеночной артерии, канюляция воротной вены, интраоперационное замораживание, микроволновая, лазерная, внутриопухолевая инъекция безводного спирта и т.д.; ко вторым — ультразвуковое вмешательство, лучевое вмешательство, биологическая терапия и т.д. Мультимодальное последовательное комплексное лечение более эффективно, чем одиночное лечение. Цель комплексного лечения — уменьшить размеры опухоли и добиться резекции второго этапа, продлить период выживания с опухолью, предотвратить послеоперационный рецидив и метастазирование. Углубленное изучение безопасных, надежных и простых методов контроля кровотечения во время гепатэктомии и лечение тромбоза воротной вены в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой имеют практическое значение.
Отсутствует адекватный и эффективный показатель клинической оценки резерва функции печени, что также требует дальнейшего изучения. Исследование рецидивирующего метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы только началось. Профилактика и лечение рецидивирующего метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы — очень сложная и масштабная задача, а также критическая битва в борьбе с гепатоцеллюлярной карциномой. До сих пор в литературе сообщалось, что правила рецидивирования и метастазирования различных солидных опухолей применимы и к гепатоцеллюлярной карциноме, но особые правила гепатоцеллюлярной карциномы еще не найдены, что заслуживает дальнейшего изучения.