Хроническая субдуральная гематома определяется как скопление крови от внутричерепного кровоизлияния в субдуральной полости и появление симптомов более чем через три недели после травмы. Единого понимания источника и патогенеза гематом не существует. На долю гематом приходится около 10% внутричерепных гематом, которые часто возникают на выпуклой поверхности лобно-теменного височного полушария и могут накапливать 100-300 мл крови. В клинической картине доминирует повышенное внутричерепное давление, более выражены головные боли, некоторые психиатрические симптомы, такие как слабоумие, апатия и умственная отсталость, и несколько очаговых мозговых симптомов, таких как гемиплегия, афазия и очаговая эпилепсия.
Клинические проявления.
1. Симптомы повышения внутричерепного давления: головная боль, рвота, отек сосочков зрительного нерва. У младенцев и маленьких детей часто наблюдаются судороги, рвота, трудности с кормлением, выбухание родничка и увеличение окружности головы.
2. психические расстройства: слабоумие, апатия, потеря памяти, дезориентация и умственная отсталость.
3, очаговые мозговые симптомы: гемиплегия, онемение, афазия, очаговая эпилепсия и т.д.
Методы обследования.
1. В обычные обследования включаются рентгенограммы черепа, на которых можно обнаружить признаки повышенного внутричерепного давления, такие как углубление следов давления в мозговой извилине, увеличение птеригоидного седла и резорбция кости, а также локальное истончение черепа. У пациентов, страдающих этим заболеванием в течение многих лет, в стенке гематомы могут быть округлые полосы кальцификации. У младенцев и маленьких детей может наблюдаться увеличение передней трубы, разделение черепных швов и увеличение черепа.
КТ или МРТ головы — идеальный метод диагностики. Он прост, безопасен и может показать расположение, размер и количество гематом за короткое время. Если КТ и МРТ показывают изоинтенсивную гематому, может быть проведено усиленное сканирование или МР-исследование.
Диагноз ставится на основании.
1. часто в анамнезе имеется незначительная или запущенная травма головы, а симптомы часто появляются более чем через 3 недели после травмы.
Симптомы хронического внутричерепного повышения, такие как головная боль, рвота и папилледема зрительного нерва, судороги, рвота, выбухание родничка и увеличение окружности головы у младенцев и детей, и грыжа мозга на поздних стадиях. У некоторых пациентов более выражены психиатрические симптомы или преобладают очаговые мозговые симптомы.
3. Рентгеновские снимки головы в основном показывают хроническое повышение внутричерепного давления, в нескольких случаях видна кальцификация гематомы. В случаях супратенториальной гематомы волна по средней линии при ультразвуковом исследовании смещается в противоположную сторону. Церебральная ангиография, КТ или МРТ головы могут показать место и объем гематомы.
4. Исследование краниальной скважины выявляет субдуральную кровь.
5. У инфантильных пациенток в анамнезе часто бывают экстренные роды или трудные роды.
Лечение.
При появлении симптомов повышенного внутричерепного давления необходимо провести хирургическое лечение.
Предпочтительным методом является бурение и дренирование, который является высоко удовлетворительным и имеет хороший прогноз, если нет других осложнений. Поэтому, даже если пациент стар и болен, необходимо приложить все усилия для его спасения, даже при прикроватном конусном дренаже, при условии своевременного лечения, пациента часто можно спасти.
1. скважинный или конусный дренаж: в зависимости от расположения и размера гематомы выбираются два отверстия (одно высокое и одно низкое) — спереди и сзади. Под местной анестезией сначала просверливается отверстие в передней части черепа или используется черепной конус, чтобы войти в полость гематомы, откуда вытекает застоявшаяся кровь и коричневые сгустки крови. Таким же образом в нижней точке (задней части) просверливается еще одно отверстие или конус для дренирования кисты и устанавливается катетер, после чего проводится осторожное и многократное промывание физраствором через оба катетера, пока промывная жидкость не станет прозрачной. По окончании процедуры оба дренажа извлекаются из черепа отдельными проколами скальпа и подключаются к стерильным герметичным дренажным мешкам. Высокий дренаж сливается, а низкий дренаж сливается и удаляется примерно через 3-5 дней. Недавно сообщалось, что можно использовать простую процедуру промывания черепного конуса, при которой череп непосредственно у постели больного через скальп отсасывается старая кровь и промывается физраствором до тех пор, пока он не станет прозрачным, и промывание черепного конуса повторяется каждые 3-4 дня, обычно около 2-4 раз, пока не будет подтверждено, что мозг освобожден от компрессии и структуры средней линии вправляются под контролем КТ.
2. субдуральная пункция бокового рога передней трубы: у детей с хронической субдуральной гематомой и незакрытой передней трубой, субдуральная пункция передней трубы целесообразна для аспирации скопившейся крови. Выберите мускулистую иглу с коротким скошенным кончиком, проведите ее под углом 45 градусов по диагонали через латеральный угол передней трубы к лобной или теменной субдуральной области и введите иглу на 0,5-1,0 см, чтобы аспирировать коричневатую жидкость, при этом каждый раз аспирируйте 15-20 мл. Если кровь извлечена, объем гематомы уменьшится. Если извлечена свежая кровь и/или гематома не уменьшается, вместо этого следует провести иссечение.
Краниотомия костного лоскута для удаления хронической субдуральной гематомы.
Показан при хронических субдуральных гематомах с утолщенной или кальцифицированной оболочкой. Метод препарирования такой же, как описано выше. После поднятия костного лоскута видна ушибленная и утолщенная твердая мозговая оболочка. Делается небольшое отверстие для медленного оттока крови, и после того, как внутричерепное давление немного снизится, твердая мозговая оболочка и непосредственно лежащая под ней наружная мембрана гематомы иссекаются лоскутом, который можно перевернуть вместе, чтобы уменьшить утечку крови. Внутренняя мембрана гематомы и арахноидальная мембрана легко отделяются и должны быть иссечены, но не должны быть растянуты, чтобы избежать разрыва границы внутренней и наружной мембран, которые склонны к кровотечению и могут быть разрезаны на 0,5 см вблизи границы. После операции необходимо правильно остановить кровотечение, послойно закрыть твердую мозговую оболочку и скальп, а полость гематомы дренировать в течение 3-5 дней. Двусторонние гематомы следует оперировать поэтапно и по бокам.
Лечение послеоперационного рецидива гематомы: Независимо от того, проводится ли сверление и дренирование или краниотомия, существует проблема рецидива гематомы. К распространенным причинам рецидивов относятся: атрофия мозга у пожилых пациентов, трудности с послеоперационным расширением мозга; толстая оболочка гематомы, неспособность закрыть субдуральную полость; неполное удаление сгустков крови из полости гематомы; рецидив гематомы из-за свежего кровотечения. Поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности: после операции рекомендуется принять низкое положение головы, лежать на больной стороне, пить много жидкости, не использовать сильные обезвоживающие средства, при необходимости дополнять гипотоническими жидкостями; провести краниотомию для удаления плотной оболочки или кальцификации; если в полости гематомы имеется твердый сгусток или свежее кровотечение, следует использовать костный лоскут или окно, чтобы открыть череп и полностью удалить его. После операции дренажную трубку следует выпустить на высоком уровне, а жидкость слить на низком уровне, подсоединить закрытую дренажную бутылку (мешок), а физраствор ввести через люмбальную пункцию или в желудочек мозга; после операции требуется 10-20 дней для рассасывания остаточной жидкости и газа и расширения мозговой ткани, поэтому необходимо динамическое наблюдение с помощью КТ.
Принципы медикаментозного лечения.
1. В легких случаях достаточно симптоматического лечения.
2. антипсихотические препараты следует назначать пациентам с психическими расстройствами, а противоэпилептические препараты — пациентам с эпилептическими проявлениями.
3. пациентам с повышенным внутричерепным давлением давать дегидратирующие мочегонные препараты для снижения внутричерепного давления.
4. Пациентам грудного и детского возраста следует давать гемостатические препараты, особенно витамин К.
5. Пациенты должны получать соответствующее количество антибиотиков для предотвращения инфекции после операции.
6. Усилить поддерживающую терапию и предотвратить осложнения у тяжелобольных пациентов.
Прогноз.
1.Излечение: гематома исчезает, симптомы и признаки исчезают, возобновляется нормальная жизнь и работа.
2.Прогрессирование: гематома исчезает, симптомы улучшаются, неврологическая дисфункция сохраняется, о жизни можно заботиться, есть некоторая трудоспособность или частичная потеря трудоспособности.
3. не зажило: гематома не исчезла полностью, симптомы и признаки не улучшаются, и жизнь не может проходить самостоятельно.
Общие знания о профилактике.
Это заболевание в основном наблюдается у пожилых людей, а также у младенцев и детей в возрасте до 6 месяцев. Постепенное появление головной боли, рвоты, нарушения сознания или очаговых церебральных симптомов спустя некоторое время после травмы головы (более чем через 3 недели) должно быть принято во внимание, и следует незамедлительно обратиться к специалисту. Пациентов, которые не могут предоставить историю травмы головы, и младенцев иногда клинически трудно отличить от внутричерепных опухолей и врожденной гидроцефалии, но КТ, магнитно-резонансная томография или церебральная ангиография могут поставить четкий диагноз. Хирургическое вмешательство является лучшим методом лечения, и у большинства пациентов, своевременно перенесших операцию, прогноз хороший. Некоторые послеоперационные пациенты должны быть обследованы с помощью КТ, если у них вновь появляются симптомы или наблюдается плохой исход.
Меры предосторожности.
Заболевание протекает как хронический процесс с удовлетворительными результатами, если своевременно поставлен четкий диагноз и проведена операция. Плохой исход или смерть обычно связаны с несвоевременной диагностикой, критическим состоянием или осложнениями.