I. Клинические проявления эпидуральной гематомы
1, история травмы крышки черепа, особенно височной части прямого насилия травмы, местные рубцы или скальп гематомы, рентгеновский фильм черепа нашли линию перелома через средний менингеальной артерии sulcus; или задней затылочной травмы, есть мягкие ткани отек, подкожные кровоподтеки, рентгеновский фильм резюме черепа нашли линию перелома через поперечный синус; все должны обратить большое внимание на возможность эпидуральной гематомы.
2. Нарушения сознания, вызванные самой гематомой, обусловлены грыжей мозга и обычно возникают в течение от нескольких часов до 1-2 дней после травмы. Поскольку на него также влияет первичная черепно-мозговая травма, может наблюдаться три типа нарушенного сознания.
① Если первичная черепно-мозговая травма очень легкая (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени), начальная кома короткая, а образование гематомы не слишком быстрое, между начальной комой и комой от грыжи мозга существует период ясности, в основном несколько часов или чуть дольше, но редко более 24 часов, называемый «промежуточным периодом бодрствования»;
Если первичная травма мозга тяжелая или гематома образуется быстро, промежуточный период бодрствования может отсутствовать, может быть «период улучшения сознания», который может усугубиться перед пробуждением, или может наблюдаться непрерывное прогрессирующее ухудшение сознания;
(iii) Небольшое количество гематом возникает при отсутствии первичной черепно-мозговой травмы или в случаях очень ограниченного ушиба головного мозга, без раннего появления сознания и только тогда, когда гематома вызывает грыжу мозга. У большинства пострадавших до впадения в кому с грыжей головного мозга наблюдаются головная боль, рвота, раздражительность или апатия, сонливость, дезориентация, потеря мочи и т.д., чего достаточно, чтобы предположить грыжу головного мозга.
На ранних стадиях мозжечковой грыжи пораженная сторона артериолярного нерва может стимулироваться вовлечением нерва, и пораженная сторона зрачка может сначала сузиться и стать нереагирующей на свет. Это следует отличать от первичного повреждения суставного нерва вследствие простого перелома передней черепной ямки, когда расширение зрачка присутствует в момент травмы и не ухудшается постепенно. В случае повреждения зрительного нерва зрачок расширен и присутствует непрямая реакция на свет.
4, признаки конусовидного пучка Раннее появление мышечной слабости одной конечности, если нет прогрессирующего ухудшения показателей, может быть очаговым признаком ушиба головного мозга; если это происходит немного позже или раннее появление с прогрессирующим ухудшением, следует рассматривать как гематому, вызванную грыжей головного мозга или гематомой, сдавливающей двигательные зоны. Деафферентация является поздним проявлением грыжи головного мозга.
Жизненными признаками часто являются прогрессирующее повышение артериального давления, замедление сердечного ритма и повышение температуры тела. Поскольку большинство гематом в височной области сначала подвергаются грыже мозжечковой занавески, а затем сочетаются с грыжей foramen magnum, тяжелые нарушения дыхания и кровообращения часто возникают после периода нарушения сознания и зрачковых изменений; гематомы в лобной или затылочной областях могут возникать непосредственно при грыже foramen magnum без грыжи мозжечковой занавески, и могут проявляться в виде зрачковых изменений и остановки дыхания почти одновременно после нарушения сознания.
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома — это скопление крови в субдуральном пространстве. Это наиболее распространенный тип внутричерепной гематомы, которая часто бывает множественной или сочетается с другими типами гематом.
(a) Клиническая картина острой субдуральной гематомы
Состояние обычно тяжелое из-за наличия ушиба головного мозга и вторичного отека головного мозга. Если ушиб тяжелый или гематома образуется быстро, кома от ушиба накладывается на кому от гематомы, вызванной грыжей мозга, проявляясь как прогрессирующее углубление сознания без промежуточных периодов бодрствования или улучшения сознания. Повышенное внутричерепное давление и другие признаки церебральной грыжи также имеют тенденцию к прогрессивному нарастанию в течение 1-3 дней, что затрудняет их отличие от других острых внутричерепных гематом на основании только клинической картины.
Если контузия головного мозга относительно легкая и скорость образования гематомы медленная, может наступить период улучшения сознания, а признаки повышения внутричерепного давления и грыжи мозга могут появиться через 72 часа после травмы, что является подострым типом гематомы. При нескольких простых субдуральных гематомах без контузии головного мозга течение нарушения сознания может быть таким же, как при эпидуральной гематоме, с промежуточным периодом бодрствования, за исключением того, что промежуточный период бодрствования может быть более длительным из-за кровоизлияния в понтинные вены.
(b) Клинические проявления хронической субдуральной гематомы
1. симптомы хронического повышения внутричерепного давления — головная боль, тошнота, рвота и отек сосочков зрительного нерва.
2. очаговые симптомы и признаки, вызванные сдавлением гематомы, такие как легкий гемипарез, афазия и ограниченная эпилепсия.
3. симптомы церебральной атрофии и церебральной недостаточности, такие как умственная отсталость, психоз и потеря памяти. Это заболевание легко ошибочно диагностируется как невроз, старческое слабоумие, гипертоническая энцефалопатия, цереброваскулярная катастрофа или внутричерепная опухоль. Люди среднего и пожилого возраста, с травмой головы в анамнезе или без нее, должны задуматься об этом заболевании, если у них имеются вышеперечисленные клинические проявления.
Внутримозговая гематома
В клинической картине доминирует прогрессирующее нарушение сознания, очень похожее на таковое при острой субдуральной гематоме. На течение нарушения сознания влияет степень первичного повреждения мозга и скорость образования гематомы, а в случаях, вызванных вдавленным переломом, может наблюдаться промежуточный период бодрствования.
IV. Внутрижелудочковые кровоизлияния и гематомы
В дополнение к клиническим проявлениям первичной черепно-мозговой травмы, отека мозга и других внутричерепных гематом, внутрижелудочковые гематомы могут блокировать путь циркуляции спинномозговой жидкости и вызвать гидроцефалию, что приводит к острому повышению внутричерепного давления, делая нарушение сознания более тяжелым; стимуляция кровью желудочков мозга может вызвать высокую температуру и другие реакции, обычно не имеющие очаговых симптомов или признаков. V. Отсроченная травматическая внутричерепная гематома Отсроченная травматическая внутричерепная гематома означает отсутствие гематомы при первом КТ-обследовании после травмы, но гематома обнаруживается при последующих КТ-обследованиях, или новая гематома обнаруживается на месте, где гематомы не было, и это явление может наблюдаться при различных травматических внутричерепных гематомах. Клиническим проявлением является повышение внутричерепного давления после периода стабилизации после травмы, например, прогрессирующее ухудшение сознания, и диагноз должен быть подтвержден путем сравнения нескольких КТ-исследований. Отсроченные гематомы обычно наблюдаются в течение 24 часов после травмы, с большей частотой в течение 6 часов и реже после 14 часов.
I. Эпидуральная гематома
Механизм образования тесно связан с черепно-мозговой травмой, когда перелом или преходящая деформация черепа разрывает дуральную артерию или венозный синус, расположенный внутри костной борозды, вызывая кровотечение, или кровотечение из пластинчатого барьера перелома. Кровь скапливается между черепом и твердой мозговой оболочкой, и во время отделения твердой мозговой оболочки от черепа некоторые мелкие сосуды могут быть разорваны, увеличивая размер гематомы. Поскольку твердая мозговая оболочка неплотно прилегает к черепу у основания черепа, ее можно легко отделить от черепа, в то время как твердая мозговая оболочка более плотно прилегает к черепу у основания черепа. Объем кровоизлияния, необходимый для того, чтобы вызвать повышение внутричерепного давления и грыжу мозга, зависит от скорости кровотечения, компенсаторной функции и тяжести первичного повреждения мозга, но обычно возможно вызвать у взрослого супратенториальное кровоизлияние объемом 20 мл или более и субатенториальное кровоизлияние объемом 10 мл.
Наиболее распространенным источником кровотечения является средняя менингеальная артерия, основная или передняя ветвь которой быстро развивается и может стать симптоматической в течение 6-12 часов или менее; немногочисленные гематомы, образованные кровотечением из венозных синусов или тромбоцитов, могут поздно стать симптоматическими и могут быть подострыми или хроническими. Наиболее часто гематома располагается в височной области, в основном это одиночная гематома, но редко встречаются множественные гематомы, расположенные в одном или обоих полушариях головного мозга, или над или под мозжечковой занавеской. Клиническая картина и диагностика
1. история травмы: прямая насильственная травма крышки черепа, особенно височной области, с локализованными рубцами или гематомой кожи головы, рентгенограмма черепа с обнаружением линии перелома через борозду средней менингеальной артерии; или травма задней части затылочной кости, с отеком мягких тканей и подкожными кровоподтеками, рентгенограмма черепа с обнаружением линии перелома через поперечный синус; все они должны быть высоко оценены на предмет возможности эпидуральной гематомы.
2. Нарушения сознания, вызванные самой гематомой, обусловлены грыжей мозга и обычно возникают в течение от нескольких часов до 1-2 дней после травмы. Поскольку на него также влияет первичная черепно-мозговая травма, может быть три типа нарушенного сознания.
① Если первичная черепно-мозговая травма очень легкая (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени), начальная кома короткая, а образование гематомы не слишком быстрое, между начальной комой и комой грыжи мозга существует период ясности, в основном несколько часов или чуть дольше, редко более 24 часов, называемый «промежуточным периодом бодрствования»;
Если первичная травма мозга тяжелая или гематома образуется быстро, промежуточный период бодрствования может отсутствовать, может быть «период улучшения сознания», который может усугубиться перед пробуждением, или может наблюдаться непрерывное прогрессирующее ухудшение сознания;
(iii) Небольшое количество гематом возникает при отсутствии первичной черепно-мозговой травмы или в случаях очень ограниченного ушиба головного мозга, без раннего появления сознания и только тогда, когда гематома вызывает грыжу мозга. У большинства пострадавших до впадения в кому с грыжей головного мозга наблюдаются головная боль, рвота, раздражительность или безразличие, сонливость, дезориентация, потеря мочи и т.д., чего достаточно, чтобы предположить грыжу головного мозга.
На ранних стадиях мозжечковой грыжи пораженная сторона артериолярного нерва может стимулироваться вовлечением нерва, и пораженная сторона зрачка может сначала сузиться и стать не реагирующей на свет. Это следует отличать от первичного повреждения суставного нерва вследствие простого перелома передней черепной ямки, когда расширение зрачка присутствует в момент травмы и не ухудшается постепенно. В случае повреждения зрительного нерва зрачок расширен и присутствует непрямая реакция на свет.
4, признаки конусовидного пучка Раннее появление мышечной слабости одной конечности, если нет прогрессирующего ухудшения показателей, может быть очаговым признаком ушиба головного мозга; если это происходит немного позже или раннее появление с прогрессирующим ухудшением, следует рассматривать как гематому, вызванную грыжей головного мозга или гематомой, сдавливающей двигательные зоны. Деафферентация является поздним проявлением грыжи головного мозга.
Жизненные показатели часто характеризуются прогрессирующим повышением артериального давления, замедлением сердечного ритма и повышением температуры тела. Гематома в височной области чаще всего сначала подвергается грыже мозжечковой оболочки, а затем грыже foramen magnum, поэтому тяжелые нарушения дыхания и кровообращения часто возникают после периода нарушения сознания и зрачковых изменений; в лобной или затылочной области гематома может подвергаться не грыже мозжечковой оболочки, а прямой грыже foramen magnum, что может проявляться в виде зрачковых изменений и остановки дыхания, возникающих почти одновременно после нарушения сознания. КТ-исследования также могут быть использованы для локализации кровоизлияния, расчета объема кровотечения, понимания компрессии желудочков и смещения структур средней линии, а также ушиба головного мозга, гидроцефалии и сосуществования множественных или множественных гематом.
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома — это скопление крови в субдуральном пространстве. Это наиболее распространенная из всех внутричерепных гематом, которая часто бывает множественной или сочетается с другими гематомами.
(i) острый дуральный
Острые субдуральные гематомы делятся на сложные гематомы и простые гематомы в зависимости от того, связаны ли они с контузионными поверхностями головного мозга. Сложные гематомы могут возникнуть в результате разрыва кортикальной артерии или вены вследствие ушиба головного мозга или внутримозговой гематомы, которая проникает в кору головного мозга и вытекает в субдуральное пространство. Большинство этих гематом вызваны ушибами ежа и возникают на полюсе трепанации, полюсе мозга и его основании. Простые гематомы встречаются реже и являются результатом повреждения понтинных вен. Они могут быть не связаны с ушибом головного мозга и более обширны на поверхности полушарий головного мозга.
Клиническая картина и диагностика
Состояние обычно тяжелое из-за наличия ушиба головного мозга и вторичного отека головного мозга. Если ушиб тяжелый или гематома образуется быстро, кома от ушиба накладывается на кому от гематомы, вызванной грыжей мозга, которая характеризуется постепенным углублением сознания без промежуточных периодов бодрствования или улучшения. Повышенное внутричерепное давление и другие признаки церебральной грыжи также имеют тенденцию к прогрессивному нарастанию в течение 1-3 дней, что затрудняет их отличие от других острых внутричерепных гематом на основании только клинической картины.
Если ушиб головного мозга относительно легкий и скорость образования гематомы медленная, может наблюдаться период улучшения сознания, а признаки повышения внутричерепного давления и грыжи мозга могут появиться через 72 часа после травмы, что является подострым типом гематомы. Несколько простых субдуральных гематом без контузии головного мозга могут иметь такое же течение нарушения сознания, как и эпидуральные гематомы, с промежуточным периодом бодрствования, который может быть более длительным из-за кровоизлияния в мостовую вену.
(ii) Хроническая субдуральная гематома
Это может быть относительно независимое состояние от черепно-мозговой травмы, а источник и патогенез кровоизлияния до конца не изучены. Они возникают у людей старше 50 лет с незначительной травмой головы или без травмы в анамнезе, а у некоторых пациентов имеются собственные сосудистые или геморрагические заболевания. Гематома может возникать как односторонне, так и двусторонне, в основном охватывая височно-лобную поверхность мозга, между твердой мозговой оболочкой и арахноидом, образуя неповрежденную оболочку. Гематома увеличивается медленно, обычно через 2-3 недели, и вызывает клинические признаки, обусловленные как прямым давлением на мозг, так и повышенным внутричерепным давлением. Что касается причины кровоизлияния, то она может быть связана с относительным увеличением внутричерепного пространства при возрастной атрофии мозга, которая при столкновении с небольшой инерционной силой вызывает относительное движение мозга относительно черепа, что приводит к разрыву понтинной вены, входящей в верхний сагиттальный синус, и кровотечению.