Крайняя постеролатеральная грыжа поясничного диска Крайняя постеролатеральная (также известная как постеромедиальная) грыжа поясничного диска — это особый тип грыжи поясничного диска, при котором грыжа диска сдавливает нервный корешок, выходящий из того же уровня межпозвонкового пространства. Впервые об этом заболевании сообщил Abdullah в 1974 году, и его частота встречаемости была непоследовательной, варьируя от приблизительно 1% до 11,7% всех пациентов с грыжей поясничного диска, в среднем около 10%. В прошлом существовало недостаточное понимание этого конкретного состояния, поэтому в клинической практике оно часто недодиагностировалось и неправильно диагностировалось, что приводило к неудачным операциям на поясничном отделе позвоночника. С постоянным развитием диагностической визуализации, особенно технологии компьютерной томографии, количество клинических случаев крайней заднебоковой грыжи поясничного диска растет год от года, но все еще необходимо написать подробную статью, чтобы привлечь к ней внимание. Причины Целый ряд клинических симптомов вызван дегенерацией поясничного межпозвоночного диска и грыжей на крайней боковой стороне. Пояснично-крестцовые нервные корешки обычно выходят из хвостатого отдела позвоночника над соответствующим межпозвоночным отверстием, проходят некоторое расстояние в позвоночном канале и затем выходят через соответствующее межпозвоночное отверстие. С латеральной стороны межпозвоночного отверстия имеется промежуток, называемый фарлатеральным пространством, перед которым находятся тело позвонка и межпозвоночные диски, составляющие около 30-40 % поперечного диаметра поясничного отдела позвоночника, к поверхности которых прикреплены задняя продольная связка, задняя желтая связка и латеральная межпоперечная связка. Нервные корешки выходят из межпозвоночного отверстия и входят в крайнее латеральное пространство, пересекаясь заднебоковым образом над межпозвоночным диском. В этом пространстве в изобилии присутствуют эпидуральный жир и вены, а дорсальный аспект нервных корешков и заднего корешкового ганглия часто покрыт венами, причем корешковая артерия и корешковая вена находятся дальше латерально возле связки межпоперечного отростка. Анатомические исследования показали, что поясничные корешки выходят из тела позвонка от поясничного отдела 1 до поясничного отдела 5, и в то же время поперечные отростки выходят из корешков по направлению к передней стороне. Ширина поясничной дуги увеличивается, так как она утолщается сверху вниз и наклоняется кнаружи. Согласно предыдущей литературе, нервные корешки проходят латерально через межпозвоночную борозду в задней части диска. Однако, по данным Fournier et al., нервные корешки проходят в косом направлении от верхнего к нижнему в канале нервного корешка, причем угол наклона достигает почти вертикального. Напротив, поясничные нервы 1-3 проходят более вертикально в канале нервного корешка и за пределами межпозвоночной борозды в заднем и латеральном направлении к межпозвоночному диску, тогда как поясничный нерв 5 проходит косо в канале нервного корешка и проходит длиннее и за пределами борозды в положении чуть латеральнее межпозвоночного диска между поясничным 5 и крестцовым 1. Таким образом, когда диски верхних поясничных позвонков выступают наружу по направлению к фораминам, они находятся дальше от нервных корешков позади них и с меньшей вероятностью могут вызвать компрессию, тогда как в нервных корешках нижних поясничных позвонков, очевидно, гораздо больше возможностей для компрессии. Наличие крестцового крыла, в свою очередь, уменьшает крайний латеральный зазор между поясничным 5 и крестцовым 1, что, несомненно, увеличивает вероятность компрессии нервного корешка поясничного 5. Крайние боковые грыжи поясничных дисков можно разделить на два типа в зависимости от расположения грыжи пульпозного ядра, а именно: интрафораминальные и экстрафораминальные грыжи. Когда пульпозное ядро выпячивается из фиброзного кольца, оно давит наружу и вверх на нервные корешки, выходящие из фораминальных отверстий, которые имеют мало места для движения из-за ограничения дугообразных корешков и/или фораминальных связок, легко сдавливаются и вызывают симптомы. Это отличается от наиболее распространенного заднелатерального типа грыжи диска тем, что место сдавления находится в межпозвоночном отверстии или вне его, где нервные корешки выходят из предыдущего межпозвоночного пространства, т.е. грыжи дисков от поясничного 3 до 4 сдавливают нервные корешки поясничного 3, а грыжи дисков от поясничного 4 до 5 и от поясничного 5 до крестцового 1 сдавливают нервные корешки поясничных 4 и 5 соответственно. Заболеваемость различается в зависимости от межпозвонковых промежутков, т.е. наиболее часто встречается грыжа поясничного отдела 4-5, затем поясничного отдела 3-4, поясничного отдела 5-крестцового 1, поясничного отдела 2-3 и поясничного 1-2, причем относительно высокая доля приходится на поясничный отдел 3-4, в то время как заднебоковая грыжа диска встречается в основном в поясничном отделе 4-5 и поясничном отделе 5-крестцовом 1. Крайне боковая грыжа поясничного диска обычно не затрагивает крестцовые нервные корешки. Наиболее распространенными клиническими симптомами являются боль в пояснице и иррадиирующая боль в нижние конечности. Радиационная боль в нижних конечностях может быть довольно сильной, так как задний корешковый ганглий часто сдавливается вместе с нервными корешками. Вовлечение нервных корешков от поясничного 1 до поясничного 3 вызывает боль в бедре, паховой области и передней поверхности бедер. У некоторых пациентов также может наблюдаться атрофия четырехглавой мышцы. В некоторых случаях тест на поднятие прямой ноги может быть положительным. Частота положительных тестов на поднятие прямой ноги варьируется; Брум сообщил о 13 случаях, из которых 10 были положительными, Джексон и Глах сообщили о 16 случаях, из которых 8 были положительными, а Эпштейн насчитал 170 случаев крайней заднебоковой грыжи поясничного диска, из которых 94% были положительными. В группе из 138 случаев, пролеченных Абдуллой и др., 65% пациентов имели отрицательный результат теста на поднятие прямой ноги. Если оставшиеся 35% положительных результатов теста на поднятие прямой ноги сочетались с грыжей внутрипозвоночного диска, тяжелым спинальным стенозом и рубцами от предыдущей операции, то процент отрицательных результатов достигал 85-90%. Epstein и др. сообщили, что у большинства пациентов была боль в пояснице и иррадиирующая боль в нижние конечности при стоянии и ходьбе. 22 из 26 пациентов, обследованных Kanogi и Hasue, испытывали боль при заднем разгибании поясничного отдела позвоночника, а Abdullah и др. обнаружили, что боль вызывается при сгибании позвоночника в пораженную сторону, и сочли этот признак достоверным. При компрессии верхнего поясничного нерва тест на оттягивание бедренного нерва часто бывает положительным, но считается, что этот признак не является специфичным. Кроме того, компрессия нервных корешков может привести к соответствующему двигательному и сенсорному дефициту и снижению рефлексов. Случаи с врожденным развивающимся поясничным спинальным стенозом не только имеют раннее начало, но и значительно более симптоматичны. Когда диагноз неясен на основании анамнеза, клинических симптомов и признаков, простых рентгеновских снимков и миелограмм. Клинический диагноз в основном основывается на КТ, дискографии, МРТ и лабораторных исследованиях для подтверждения диагноза. Skouen и др. провели биохимические измерения сыворотки крови и спинномозговой жидкости у 143 пациентов с грыжей поясничного диска и обнаружили, что общее содержание белка, альбумина, IgG в спинномозговой жидкости, отношение спинномозговой жидкости к сывороточному альбумину и отношение спинномозговой жидкости к сывороточному альбумину IgG постепенно увеличивалось с расположением грыжи диска от внутреннего к внешнему, и корреляция была статистически значимой. Корреляция была статистически значимой. Поскольку клиническая картина этого заболевания в основном такая же, как и при заднебоковой грыже диска в предыдущем промежутке, диагноз основывается главным образом на визуализации. Визуализация также помогает исключить другие состояния, которые могут вызывать подобные симптомы, такие как стеноз боковой подкожной артерии, забрюшинная гематома, забрюшинные опухоли, мальформации или опухоли нервных корешков. Рентген: считается, что рентген не имеет диагностической ценности при очень боковых грыжах диска. 2. Миелография: Поскольку субарахноидальное пространство заканчивается у заднего корешкового ганглия, при миелографии трудно продемонстрировать крайние заднебоковые грыжи диска, поэтому миелография, как и рентгенография, используется в основном для исключения других патологий. Поэтому, когда у пациента имеются симптомы сдавления нервного корешка, а миелограмма отрицательная или не соответствует клинической картине, следует сильно подозревать грыжу диска в межпозвонковом отверстии или вне его. Визуализация нервного корешка также была предложена, но реже используется в клинической практике. 3, дискография: было много споров о диагностической ценности дискографии. В группе из 77 случаев была проведена дискография, процент правильного диагноза составил 92,2%, но операция более сложная, поэтому ее не часто используют. 4, КТ-исследование: КТ-исследование может показать расположение и степень грыжи диска более четко, поэтому с широким использованием этой технологии визуализации в клинической практике значительно увеличилось количество сообщений о крайних боковых грыжах диска. Плотность мягких тканей грыжи пульпозного ядра диска хорошо контрастирует с дуральным мешком и эпидуральным жиром, но когда грыжа расположена в пределах или вне межпозвонкового отверстия, соседние нервные корешки и/или задние корешковые ганглии имеют примерно такую же плотность, что может затруднить диагностику или даже ошибочно диагностировать ее как опухоль. Кроме того, КТ-исследования, не включающие уровень ниже педикулы, также могут привести к пропуску диагноза. КТ-дискография может еще больше повысить точность диагностики и может использоваться при необходимости, а Segnarbieux и др. предлагают проводить КТ-дискографию, когда диагноз очень боковой грыжи диска подозревается на КТ и диагноз трудно поставить. Сравнительное исследование различных методов визуализации показало, что правильный диагностический показатель составил всего 12,5% при миелографии, 37,5% при дискографии, 50% при КТ и КТ-миелографии и 93,8% при КТ-дискографии. Однако Эпштейн и др. пришли к выводу, что КТ-миелография превосходила КТ. Кроме того, некоторые ученые сообщают, что при КТ-исследовании грыж межпозвонковых дисков вне межпозвонкового отверстия наблюдается вакуумный феномен, то есть наличие воздуха внутри грыжи пульпозного ядра. 5. МРТ-исследование: многоплоскостная МРТ-техника более идеальна для отображения структуры межпозвонкового отверстия, а граница между грыжей пульпозного ядра и нервным корешком также более четкая, чем при КТ-исследовании, но хорошее отображение грыжи пульпозного ядра на МРТ-изображениях часто зависит от выбора ориентации и плоскости исследования. В трех случаях повреждения не были видны в сагиттальной плоскости, но были видны в поперечной плоскости и в корональной плоскости под углом 15°-30°. В этом исследовании также было обнаружено, что утолщенные нервные корешки и расширенные венозные сплетения легко спутать со свободными ядрами в межпозвонковом отверстии. Теоретически, МРТ должна более точно показать местоположение и степень компрессии нервного корешка, но, согласно литературным данным, этот метод гораздо реже используется в диагностике крайних боковых грыж диска, чем КТ высокого разрешения. Это может быть связано с тем, что сагиттальные изображения МРТ часто не включают межпозвоночные фораминальные отверстия и имеют большую толщину, чем КТ. Нехирургическое лечение может быть использовано, если у пациента минимальные симптомы и нет значительных неврологических признаков, а основные варианты лечения включают постельный режим, торможение, физиотерапию и медикаменты. Эпштейн предполагает, что примерно у 10% пациентов будет удовлетворительный результат после 6 недель консервативного лечения. Абсолютный постельный режим и вытяжение остаются самыми простыми и стабильными из неоперативных методов лечения. О хирургическом лечении крайних боковых поясничных грыж диска сообщается противоречиво, и результаты пока не сопоставимы. Однако общепризнано, что наиболее безопасная и эффективная процедура должна выбираться в соответствии с анатомическими особенностями конкретного случая. 1. интерламинарное отверстие: задний срединный разрез и основанное на нем интерламинарное отверстие наиболее часто используются при хирургическом воздействии на грыжу поясничного диска, при котором должна быть полностью обнажена соответствующая позвоночная пластинка и мелкие суставы. Нервные корешки проходят косо от верхнего к нижнему в пределах нервного канала, поэтому вверху пульпозное ядро может быть обнажено выше нервного канала, а снаружи пульпозное ядро может быть обнажено ниже нервного канала или даже вне межпозвонкового отверстия. На уровне от поясничного 5 до крестцового 1 канал нервного корешка реже сужается, а расстояние между корешками дуги шире, поэтому грыжа ядра пульпозного корешка может быть лучше обнажена с помощью этой процедуры. Однако, поскольку грыжа пульпозного ядра вне межпозвонкового отверстия плохо обнажается, ее жесткое удаление под непрямым зрением (особенно в сочетании со стенозом канала нервного корешка) может легко привести к травме нервного корешка. 2. транс-перешеечное межламинарное вскрытие: верхний край позвоночной пластинки и часть перешейка дуги удаляются в пространстве над пространством, где обычно выполняется межламинарное вскрытие, но мелкие суставы сохраняются, т.е. в поясничном пространстве 3-4 при компрессии нервного корешка поясничного отдела 4 и в поясничном пространстве 4-5 при компрессии нервного корешка поясничного отдела 5. Эта процедура не позволяет одновременно исследовать центральный позвоночный канал и нейрогенный канал, и подходит только для простых крайних боковых грыж, которые хорошо локализованы. 3. фораминотомия: когда место сдавления нервного корешка неясно, форамен может быть рассечен в направлении нервного корешка, чтобы лучше обнажить нервный корешок. Поэтому данная процедура подходит только для случаев с комбинированной поясничной нестабильностью, которые требуют внутренней фиксации через интерфейс одного небольшого сустава. 4. полная субталярная резекция: в случаях тяжелого корешкового стеноза может потребоваться даже полная резекция субталярного сустава, чтобы можно было четко обнажить весь нервный корешок и ганглий. Однако эта процедура может легко привести к послеоперационной поясничной нестабильности, поэтому некоторые ученые считают, что при дегенеративном поясничном спондилолистезе или после тотальной субтотальной артротомии следует одновременно проводить и поясничное сращение. Даже легкая послеоперационная поясничная нестабильность может негативно сказаться на результатах операции, поэтому после удаления субтотального сустава следует выполнять поясничное сращение независимо от того, молод пациент или стар, причем сращение может быть выполнено традиционным заднелатеральным сращением, задним межтеловым сращением и сращением субтотального сустава. 5. вертебропластика: вся пластинка удаляется с одной или обеих сторон дуги позвонка, проводится декомпрессия позвоночного канала и удаляется межпозвоночный диск, а затем пластинка имплантируется на место, чтобы восстановить стабильность поясничного отдела позвоночника. Хотя эта процедура имеет много преимуществ, главное — обратить внимание на фиксацию имплантированных пластинок во избежание несчастных случаев. 6. латеральное вскрытие: в случаях, когда грыжа пульпозного ядра расположена латерально в межпозвонковом отверстии и/или вне межпозвонкового отверстия, возможно латеральное вскрытие, т.е. удаляется латеральный край перешейка дуги позвонка и верхнелатеральный край малого сустава. Преимущество этой процедуры в том, что целостность малого сустава максимальна, а медиальная часть межпоперечной связки и связка ligamentum flavum у наружного отверстия форамена должны быть удалены одновременно с декомпрессией. Латеральное отверстие также можно комбинировать с интерламинарным отверстием или транс-истмическим интерламинарным отверстием для удаления медиального бугорка, чтобы обеспечить адекватное обнажение нервных корешков с максимальным сохранением стабильных структур поясничного отдела позвоночника. Теоретически эта процедура имеет много преимуществ, но на практике через задний срединный разрез труднее обнажить повреждения вне межпозвоночной борозды, а поле зрения плохое, что, несомненно, повышает риск травмы нервного корешка, поэтому ее не следует использовать в клинической практике, за исключением случаев, когда анатомический сегмент сочетается с опухолями, деформациями и другими повреждениями. 7. парамедианный разрез: используется при простой экстремальной заднебоковой грыже диска. Операция проводится через парамедианный разрез между многораздельной и длиннейшей мышцами, чтобы достичь крайнего заднебокового пространства между малым суставом и глубокой поверхностью межпоперечной связки, а пульпозное ядро, выступающее за пределы межпозвонкового отверстия, можно найти после тщательной ретракции нервных корешков. Залогом успеха этой процедуры является знание местной анатомии: ганглий заднего корешка обычно расположен в межпозвоночном отверстии, а на его дистальном конце передний и задний корешки сливаются, образуя заднюю и переднюю ветви поясничного нерва. Передняя ветвь проходит косо вентрально-каудально непосредственно каудально от дуги и проходит по поверхности межпозвоночного пространства, а задняя ветвь проходит в задне-дорсальном направлении и делится на медиальную, латеральную и мышечную ветви, которые проникают в самое латеральное пространство. Существуют также сегментарные сосуды, проходящие латеральнее нервного корешка, выходящего из межпозвоночного отверстия, наиболее важным из которых является терминальная ветвь сегментарной артерии, идущая вместе с латеральной ветвью заднего поясничного нерва. Во время операции следует избегать повреждения этих структур. Если грыжа пульпозного ядра расположена на уровне от поясничного 5 до крестцового 1, то резекция верхней границы подвздошной птеригоиды поможет ее выявить. Однако также сообщалось, что у пациентов с ожирением обнажение затруднено. 8. Микрохирургия и чрескожная дискэктомия: Дарден и др. удаляли грыжу пульпозного ядра под микроскопом через парамедианный разрез и считали преимуществами этого метода четкий обзор и низкий риск повреждения нервного корешка. Однако в последние годы выяснилось, что этот метод больше не используется из-за высокой частоты случайных травм и плохого результата. Перкутанная дискэктомия реже используется в клинической практике из-за узкого спектра показаний. 9, передняя дискэктомия: некоторые ученые используют трансабдоминальную экстраперитонеальную дискэктомию, но она не нашла широкого применения, поскольку нервные корешки не могут быть обработаны под прямым зрением и требуется одновременное сращение поясничного отдела. 10. Задняя расширительная декомпрессия и резекция пульпозного ядра с сохранением мелких суставов: авторы обнаружили, что большинство случаев сочеталось с развившимся поясничным спинальным стенозом и являлось основным анатомическим фактором их раннего начала и подверженности заболеваемости, поэтому они выступают за расширение позвоночного канала одновременно с резекцией пульпозного ядра и за то, чтобы операция не выходила за пределы мелких суставов. Грыжа пульпозного ядра, латеральная или очень латеральная, может быть легко удалена. В некоторых случаях пульпозное ядро может быть удалено под прямым зрением путем разреза дурального мешка, но в целом эта процедура все же предпочтительнее.