Дальнелатеральная грыжа диска поясничного отдела позвоночника (FLLDH) — это заболевание, при котором выпавшая ткань диска располагается вне межпозвонкового отверстия и механически сдавливает или воспаляет нервные корешки того же порядка, вызывая сильную иррадиирующую боль в нижних конечностях в области, иннервируемой нервными корешками того же порядка, в сочетании с пояснично-крестцовой болью и различной степенью нарушения сенсорной или моторной функции в области, иннервируемой поврежденными нервными корешками. Впервые заболевание было диагностировано в 1974 году по группе нервных корешков. Впервые о заболевании сообщили Abdullah et al. в 1974 году, и оно представляет собой особый тип грыжи поясничного диска, который редко встречается клинически. О частоте этого заболевания сообщается непоследовательно на национальном и международном уровнях, оно составляет 1-12% от всех ГЛД и примерно в 30% случаев впервые диагностируется неправильно. Ниже приводится обзор этиологии, патогенеза, клинических проявлений и типологии заболевания, а также принципов лечения. I. Этиология и патогенез Крайне боковая грыжа поясничного диска часто встречается у пожилых пациентов и может быть связана с наклоном мелких суставов и степенью дегенерации больного сегмента. В дегенерированных сегментах ГЛДГ возникает у пациентов с большим наклоном мелких суставов, что приводит к дисбалансу биомеханики диска. Sun Fengxiang и др. предполагают, что вращательное напряжение от ношения веса является основным фактором в развитии FLLDH, и предполагают, что ее развитие связано с длительным воздействием преимущественно вращательных нагрузок. Боль при крайней заднебоковой грыже поясничного диска более интенсивна, чем при других типах грыж диска, что может быть связано с тем, что FLLDH вызывает больше воспалительного материала, раздражающего нервные корешки. В недавней отечественной и международной литературе было показано, что фосфолипаза А2, матриксные металлопротеиназы и фактор некроза опухоли, среди прочих, могут вызывать повреждение миелина и дегенерацию аксонов, вызывая дисфункцию нервной проводимости и действуя как инициаторы в цитокиновом каскадном ответе, а также было показано, что исследования подтверждают, что эндогенный тканевый ингибитор металлопротеиназ (TIMP). Также было показано, что эндогенный тканевый ингибитор металлопротеиназы (TIMP) экспрессируется на низком уровне во всех тканях, с повышенной экспрессией в дегенерирующих тканях диска, и что дисбаланс в уровнях MMPS и TIMP играет важную роль в дегенеративном процессе межпозвоночного диска. Недавно было высказано предположение, что дорсальный корешковый ганглий (ДКГ) причастен к возникновению боли в пояснице, а Харрингтон и др. предположили, что чем болезненнее грыжа диска, тем ближе диск расположен к ДКГ. На основании исследований на животных Охтори и др. обнаружили, что дорсальная часть поясничного диска у крыс получает сенсорную иннервацию от верхней ДРГ через симпатический нервный ствол и от нижней ДРГ через кавернозный синус. У пациентов с FLLDH выпавшее пульпозное ядро расположено вне канала нервного корешка и межпозвоночного отверстия и ближе к ДРГ, что вызывает более интенсивную боль. Клинические проявления и типизация Как крайняя боковая грыжа поясничного диска, так и задняя боковая грыжа различаются по своим клиническим проявлениям. Последняя в основном проявляется как вовлечение следующего нервного корешка (например, заднебоковая грыжа L4-5 сдавливает нервный корешок L5), в основном проявляясь как ишиас, с болью преимущественно в заднебоковом аспекте нижней конечности. FLLDH, с другой стороны, клинически проявляется как бедренная или фораминальная невралгия, поскольку она возникает в основном в L4-5 и межпозвоночном пространстве над ним и проявляется компрессией нервных корешков этого нерва (например, заднелатеральное выпячивание L4-5 компрессирует нервный корешок L5). Поэтому каждый, кто жалуется на боль в передней части бедра или передней медиальной икре, должен быть тщательно обследован на предмет кожной чувствительности в этой области, силы четырехглавой мышцы, рефлексов коленного сухожилия и теста на натяжение бедренного нерва. FLLDH имеет тенденцию к более острому началу и более короткий анамнез, чем интрадуральная грыжа поясничного диска. По этим причинам у пациентов с FLLDH более выражены боли в пояснице и иррадиирующие боли в нижних конечностях, чем при других грыжах диска, и поэтому пациенты с выраженными корешковыми симптомами и повреждением нервов, симптомы которых не соответствуют визуализируемым интрадуральным проявлениям, должны быть предупреждены о возможности этого заболевания в клинической практике. Клинические исследования случаев также показали значительно более высокую частоту моторных нарушений, чем сенсорных, в иннервируемых областях FL2LDH, что имеет определенное значение для дифференциации этого заболевания от интрадуральных признаков LDH. В литературе мало исследований по стадированию этого заболевания, но Jackson et al. классифицировали грыжу поясничного диска на четыре типа: центральную, постеролатеральную, фораминальную и экстрадуральную, причем последние два типа в совокупности называются крайней постеролатеральной грыжей поясничного диска. Кроме того, согласно региональному расположению грыж поясничного диска, составленному Ху Югу и другими, зона 4 является крайней латеральной зоной, т.е. грыжевой материал выходит за пределы корешка латеральной дуги. В настоящее время чаще используется типология Chen Zhongqiang и др. из Северного медицинского колледжа, которые классифицируют FLLDH следующим образом: тип Ia — грыжа диска смещена цефаладно к нижней границе корешка дуги; тип Ib — тип Ia в сочетании с заднелатеральной грыжей; тип IIa — крайняя латеральная грыжа с небольшим цефаладным смещением грыжевого диска; тип IIb — тип IIa в сочетании с заднелатеральной грыжей. Эта классификация важна для определения тяжести клинических симптомов ДЗЛДГ и направления хирургического лечения. По данным Ding Yu et al., у пациентов I типа наблюдаются сильные боли в спине и ногах, особенно корешковые повреждения нижних конечностей, которые в основном проявляются в виде повреждения бедренного нерва; у пациентов II типа клинические симптомы относительно мягкие, особенно у пациентов IIa типа, которые в основном не имеют явных болей в спине и ногах. III. Клиническая диагностика FLLDH Диагноз крайней заднебоковой грыжи поясничного диска не может основываться только на клинических симптомах. Если у пациента имеются тяжелые клинические корешковые симптомы, интрадуральная грыжа поясничного диска плохо объясняется, а признаки невролокализации затруднены, следует обратить внимание на возможность заболевания. Данные визуализации являются обязательными, когда, полагаясь на клинические симптомы, трудно поставить диагноз. Диагноз крайней заднебоковой грыжи поясничного диска может быть установлен, если клинические симптомы корешкового заболевания выражены, если на КТ нет отклонений в позвоночном канале (исключая высокую грыжу поясничного диска) и если грыжа видна внутри/снаружи межпозвоночного отверстия. Поскольку крайние боковые грыжи поясничных дисков имеют тенденцию к миграции вверх, КТ-сканирование, не включающее уровень ниже педикулы, может привести к пропуску диагноза. В тех случаях, когда диагностика затруднена, может помочь дискография + КТ. Лечение FLLDH Существует множество вариантов лечения крайней боковой грыжи диска, включая консервативное лечение и хирургическое лечение, которое в свою очередь включает традиционную открытую операцию и минимально инвазивную трансфораминальную дискэктомию. Ниже перечислены конкретные варианты лечения FLLDH. 1.Консервативное лечение: консервативное лечение включает в себя обезболивание, питание нервов и другую лекарственную терапию, а также вытяжение, физиотерапию и т.д. Консервативное лечение позволяет достичь обезболивания, уменьшить отек, облегчить боль в спине, боль в нижних конечностях и другие симптомы, через систему консервативного лечения неэффективные случаи могут быть рассмотрены для операции. 2. Хирургическое лечение: В случаях с тяжелыми клиническими симптомами, четкой визуализационной диагностикой и отсутствием очевидного эффекта от консервативного лечения, операция должна быть проведена как можно раньше. При FLLDH I типа, поскольку смещенное ядро пульпозно непосредственно сдавливает относительно неподвижный поясничный нерв в межпозвоночном отверстии и области вне отверстия, трудно облегчить постоянную сильную корешковую боль, поэтому консервативное лечение неэффективно, и операция часто является лучшим вариантом. Хирургическое лечение включает традиционную открытую операцию и минимально инвазивное трансфораминальное дискоскопическое удаление грыжи диска. Существует множество вариантов традиционного открытого хирургического подхода, среди которых наиболее часто используются интерламинарное отверстие, транссистемное отверстие, фораминотомия, тотальная субтотальная артропластика, вертебропластика и передняя операция. Интерламинарное отверстие является наиболее классическим подходом, который может привести к сильным послеоперационным болям в спине и требует межпозвоночного сращения примерно в 2-4% случаев. Другие недавние исследования показали, что удаляется только половина пластинки, а грыжа очень латерального диска выявляется и удаляется путем введения 3-мм пропильного штифта контралатерально и выбивания медиальной 1/3 пораженного синовиального отростка. Латеральный трансмышечный подход (LTM) максимально сохраняет нормальные костные и мягкотканные структуры, но не позволяет справиться со случаями комбинированного спинального стеноза или внутрипозвоночной грыжи. Был предложен комбинированный интерламинарный и параистмический подход (CIP), но это высокоинвазивная процедура с большим количеством осложнений и высокой частотой послеоперационных болей в спине из-за атрофии мышц, дисфункции мышц поясницы и нестабильности позвоночника, а уровень удовлетворенности пациентов после операции невысок. Традиционная открытая операция также имеет такие недостатки, как высокая травматичность, кровотечение, обширное рассечение мышц, высокая вероятность повреждения дорсальной ветви спинномозгового нерва, а также частое послеоперационное рубцевание мышечных волокон, атрофия мышц и синдром слабости мышц поясницы [18]. Поэтому, с современной точки зрения, выбор хирургического подхода для лечения ФЛЛДГ зависит от конкретного пациента и требует достаточного опыта в хирургических навыках, а также тщательной предоперационной визуализации для адекватной демонстрации места грыжи поясничного диска. Большинство исследований последних лет посвящено минимально инвазивному лечению ФЛЛДГ в противовес традиционной открытой хирургии. Система MED была впервые успешно применена к пациентам с грыжей поясничного диска Фоли и Смитом в 1997 году. Хирургический подход для микроэндоскопического лечения крайней заднебоковой грыжи поясничного диска в основном такой же, как и при традиционной открытой операции: трансламинарный подход, транслатеральный подход к суставному выступу и трансинтерстициальный подход. Последние два подхода менее инвазивны, не входят в позвоночный канал, не влияют на микросреду позвоночного канала и благоприятны для восстановления пациента; Bradley K et al. показали, что средний показатель удовлетворенности через 5 лет для FLLDH, леченных с помощью дискоскопии вне позвоночного канала, составил 85%, а симптомы исчезли у 60% пациентов. Эта процедура особенно подходит для пациентов с крайним заднелатеральным типом грыжи диска в L5-S1. В исследовании Kadir Kotil et al. эта процедура была использована для лечения заднебоковой грыжи диска L5-S1 с 92,9% удовлетворенностью и отсутствием случаев поясничной нестабильности, но одним случаем постоянного паралича. В литературе также сообщалось о таких осложнениях, как разрывы дурального канала и неполная хирургическая резекция после процедуры [33]. Это связано с тем, что дискоскопическая хирургия выполняется эндоскопически с ограниченным полем зрения и операционным пространством, что делает ее склонной к таким осложнениям, как разрывы дуры, повреждение нервных корешков и повышенное кровотечение. Поэтому использование дискоскопии для FLLDH требует хороших хирургических навыков, очень осторожного обращения, хорошего знания анатомии окружающих тканей и некоторого опыта открытой хирургии. Другие малоинвазивные хирургические методы лечения включают чрескожную резекцию для FLLDH и тотальный односторонний субтотальный артродез для FLLDH, о которых меньше сообщений в литературе. Другие методы лечения: Как и другие методы лечения грыжи диска, методы лечения FLLDH также включают чрескожную лазерную декомпрессию диска в сочетании с озоновой абляцией пульпозного ядра, чрескожную пункционную аспирацию диска и лизис коллагеназой, лечение FLLDH коллагеназой, блокаду крестцового нерва с 3D ортопедической терапией и т.д. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффективности этих методов лечения. Подводя итог, можно сказать, что крайняя боковая поясничная грыжа диска имеет низкую распространенность, трудную клиническую диагностику, высокую частоту ошибочных диагнозов и пропусков, тяжелые симптомы, трудное лечение и множество вариантов хирургического доступа. Это требует от нас полного внимания к крайней заднебоковой грыже поясничного диска в нашей клинической работе, анализа конкретных пациентов, постановки правильного диагноза и выбора соответствующего лечения, а не рассматривать крайнюю заднебоковую грыжу поясничного диска как общую грыжу диска. В будущем необходимы дальнейшие исследования патогенеза экстремальной заднебоковой грыжи поясничного диска, чтобы разработать более рациональное стадирование, разработать различные методы лечения для разных типов и предложить более подходящие варианты хирургического вмешательства, которые будут наносить меньше травм и повреждений стабильности позвоночника, при этом позволяя полностью удалить грыжу и улучшить симптомы.