Всемирная организация по аллергии (WAO) 2003 года определяет лекарственную аллергию как «иммуноопосредованные реакции гиперчувствительности к лекарствам», также известные как реакции гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности к лекарствам составляют от 3,4% до 17,8% неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР). Диагностика реакций гиперчувствительности противотуберкулезных препаратов (аллергических реакций) остается сложной задачей для клинических и лабораторных работников в области туберкулеза, и золотым стандартом остается лекарственный провокационный тест (ЛПТ). Однако клинический риск ДПТ высок и может привести к смерти. В то время как другие специалисты обычно прекращают прием всех возможных аллергенных препаратов в случае реакции лекарственной гиперчувствительности, при лечении туберкулеза обычно используется комбинированная схема приема нескольких препаратов, и прекращение приема всех ранее применявшихся препаратов в случае реакции лекарственной гиперчувствительности может крайне затруднить эффективное лечение туберкулеза в связи с ограниченной доступностью высокоэффективных противотуберкулезных препаратов. Поэтому поиск точного и безопасного теста in vitro на реакции лекарственной гиперчувствительности является целью как клиницистов, так и лабораторных работников. Чтобы найти точный и безопасный тест in vitro на лекарственную гиперчувствительность, мы должны четко понимать механизм реакций гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности к лекарствам относятся к категории специфических иммунных реакций, которые по сути являются аномальными или патологически специфическими иммунными реакциями. Реакции гиперчувствительности признаны четырех типов, но есть также мнения, что они делятся на шесть типов. Реакции гиперчувствительности I типа опосредуются антителами Ig E без участия комплемента. Они включают фазу сенсибилизации, в которой антитела Ig E вырабатываются, переносятся и связываются с клетками-мишенями, и фазу сенсибилизации, в которой тот же антиген вновь попадает в организм и специфически связывается с Ig E на поверхности тучных клеток или мембран эозинофилов. Клиническими проявлениями являются анафилаксия, крапивница и нейрососудистый отек при лекарственном дерматите, желудочно-кишечная аллергия и респираторная аллергическая реакция. Поскольку реакции гиперчувствительности I типа, отличные от анафилаксии, не такие быстрые и стойкие, как анафилаксия, их также называют воспалением гиперчувствительности I типа или стойкими реакциями гиперчувствительности I типа, и антигистаминные препараты хорошо помогают таким пациентам. Недавно McNeil и др. показали, что тучные клетки являются основными эффекторными клетками при аллергических реакциях и играют важную роль в различных воспалительных реакциях и связанных с иммуномодуляторами заболеваниях, выделяя гистамин. сокращение. Это привело к идентификации Mrgprb2 в качестве мишени для выявления и лечения аллергических реакций. Реакции гиперчувствительности II типа также известны как цитолитические или цитотоксические реакции гиперчувствительности. В реакциях участвуют антитела, в основном Ig G и, в меньшей степени, Ig M. Эти антитела, связываясь с поверхностными антигенами самих клеток-мишеней или с полуантигенами, адсорбированными на поверхности мембраны, или с комплексами антиген-антитело, адсорбированными на поверхности клеток-мишеней, могут повреждать клетки-мишени тремя различными способами: 1) активация комплемента, вызывающая лизис клеток-мишеней; 2) фагоцитоз и лизис клеток-мишеней мононуклеарными фагоцитами; и 3) лимфоцитами-киллерами (Fc-рецептор лимфоцита-киллера (сокращенно «К-клетки») специфически связывается с Fc-сегментом антитела на поверхности клеток-мишеней, активируя К-клетки и затем уничтожая клетки-мишени. Основным клиническим проявлением является повреждение и лизис клеток крови. Некоторые ученые относят реакции гиперчувствительности К-клеточного пути к реакциям гиперчувствительности VI типа, также известным как антителозависимые цитотоксические реакции. Антитела к определенным антиклеточным компонентам действуют непосредственно на клетку, стимулируя усиленную метаболическую функцию и гиперсекрецию этой клетки без разрушения клеток-мишеней, например, при аллергическом гипертиреозе; некоторые ученые включают этот тип в реакции гиперчувствительности V типа, также известные как стимулированные реакции гиперчувствительности. Реакция гиперчувствительности III типа также известна как реакция гиперчувствительности типа иммунного комплекса. При определенных условиях растворимые иммунные комплексы антиген-антитело откладываются в стенке сосуда, активируя комплемент, привлекая нейтрофилы для фагоцитоза иммунных комплексов и высвобождая лизосомальные ферменты, вызывая васкулит и приводя к системным или местным воспалительным реакциям. Клинические проявления включают сывороточную болезнь, гломерулонефрит, ревматоидный артрит, эндогенную астму, аллергический альвеолит и другие иммунокомплексные нарушения (например, аллергическое поражение печени). Реакции гиперчувствительности IV типа также известны как реакции гиперчувствительности замедленного типа. В ответ на стимуляцию определенными антигенами Т-лимфоциты сенсибилизируются и размножаются. При повторном воздействии того же антигена сенсибилизированные лимфоциты пролиферируют и непосредственно убивают специфические аллергены или уничтожают клетки с аллергенами. Основными клиническими проявлениями являются инфекционно-аллергическая реакция, контактный дерматит (проявляющийся местным покраснением, отеком, твердыми узелками, волдырями и даже эксфолиативным дерматитом) и отторжение трансплантата. Из приведенного выше механизма видно, что реакции гиперчувствительности I, II и III типов — это в основном гуморальные иммунные реакции, опосредованные В-лимфоцитами или В-лимфоцитами в сочетании с хелперными Т-клетками (Th-клетками) типа 2 CD4 Т-лимфоцитов. Некоторые аллергены могут вызывать различные типы реакций гиперчувствительности одновременно или последовательно у одного и того же человека. В специфическом иммунном ответе участвуют клетки иммунной памяти (долгоживущие лимфоциты) и эффекторные лимфоциты (короткоживущие лимфоциты). К клеткам иммунной памяти относятся В-клетки памяти и Т-лимфоциты памяти; к эффекторным лимфоцитам — плазматические клетки (ПК) и эффекторные Т-лимфоциты. Т-лимфоциты памяти подразделяются на центральные Т-лимфоциты памяти (присутствуют в лимфоидных органах, в основном CD4 Т-лимфоциты) и периферические Т-лимфоциты памяти (присутствуют в периферических тканях и периферической крови, в основном CD8 Т-лимфоциты). При повторном воздействии антигена сначала стимулируются лимфоциты памяти, а лимфоциты памяти играют иммуномодулирующую роль, приводя к мобилизации лимфоцитов, пролиферации и превращению периферических лимфоцитов в эффекторные лимфоциты и иммунному ответу на специфический антиген. Достижения в области лабораторных методов диагностики реакций гиперчувствительности к противотуберкулезным препаратам Специалисты по туберкулезу стремятся разработать безопасные и эффективные методы in vitro для выявления реакций гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Исследования в области лабораторных методов диагностики реакций гиперчувствительности к лекарственным препаратам продолжаются, но до сих пор не разработано ни одного окончательного метода для клинического применения. В клинической практике по-прежнему используются провокационные тесты. Прогресс лабораторных исследований представлен следующим образом: I. Выявление неспецифических антител Иммуноглобулины Ig E, Ig G, Ig M, Ig A и комплемент являются важными компонентами гуморального иммунного ответа. и иммунных комплексов, и этот тип реакции гиперчувствительности определенно требует участия комплемента. Поэтому анализы на антитела Ig E, Ig G, Ig M, Ig A и комплемент, особенно сравнение результатов анализов до и после начала реакции гиперчувствительности, полезны для диагностики и дифференциальной диагностики реакций гиперчувствительности I, II и III типов [4-5,11-13]. Однако большинство пациентов не проходили тестирование на Ig E, Ig G, Ig M, Ig A и комплемент до возникновения реакций гиперчувствительности, и хотя результаты однократного тестирования имеют некоторое справочное значение, клиническое значение относительно ограничено. Поребски и др. пришли к выводу, что обнаружение цитотоксических молекул гранзима B, гранулизина, CD107a, маркерных молекул активации клеточной поверхности CD69, лимфокинов [интерлейкина (IL)-2, IL-5, IL-13 и γ-интерферона-γ (Interferon-γ) γ,IFN-γ)] было оценено для облегчения определения аллергических реакций. Согласно общему принципу иммунного ответа, сравнительный анализ данных тестов до и после появления реакций гиперчувствительности более значим, особенно диагностическое значение может иметь анализ цитокинов, вырабатываемых из изолированных лимфоцитов для тестов in vitro специфической стимуляции лекарственными средствами. В-третьих, специфические антитела против лекарств и анализ комплемента показали, что в организме человека присутствует множество специфических антител против лекарств. Антилекарственные антитела могут быть использованы в иммуноанализе лекарств, как специфические антагонисты токсинов, наркотиков, гормонов и как инструменты для исследования лекарств. Наличие специфических антител против лекарств не всегда приводит к реакциям гиперчувствительности, поэтому требуется проведение тестов на комплемент и связанные с ним иммунные комплексы. В 2001 году автор предложил, что ранняя и безопасная диагностика реакций гиперчувствительности I, II и III типов находится в ожидании разработки реагентов для обнаружения in vitro специфических антилекарственных антител. Однако из-за недостаточной осведомленности клиницистов о методологии выявления антител и недостаточного внимания к этой области со стороны персонала лабораторий до настоящего времени не сообщалось об исследованиях по использованию специфических антител к противотуберкулезным препаратам для диагностики реакций гиперчувствительности к противотуберкулезным препаратам. Тест стимуляции лимфоцитов, вызванный лекарственными препаратами (DLST), или тест трансформации лимфоцитов (LTT), — это тест, стимулирующий пролиферацию лимфоцитов (включая В- и Т-лимфоциты) с помощью лекарственных препаратов. Тест трансформации лимфоцитов (ТЛТ) является одним из методов определения in vitro безопасности лекарственных антигенов, вызывающих реакции гиперчувствительности, путем стимуляции изолированных лимфоцитов периферической крови (в основном В и Т лимфоцитов) и наблюдения за индексом пролиферации лимфоцитов. В современной отечественной и зарубежной литературе по анализу пролиферации лимфоцитов, стимулированных лекарственными препаратами, сообщается в основном о небольшом количестве образцов и отсутствии многоцентровых проспективных исследований, и хотя сообщаемая специфичность хорошая, чувствительность низкая, а использование радиоактивных [3H]тимидиновых меченых лимфоцитов сопряжено со скрытыми рисками хранения и утилизации радиоактивных веществ, что не способствует продвижению клинического применения. Также необходимы нерадиоактивные альтернативы. Некоторые анализы пролиферации лимфоцитов, стимулированные лекарственными препаратами, описанные в литературе, используют единичные нуклеиновые клетки, выделенные из периферической крови, но предполагают, что пролиферируют только Т-лимфоциты, что неточно. На самом деле, при лекарственной стимуляции специфическими антигенами гиперчувствительности не только Т-лимфоциты памяти могут регулировать пролиферацию Т-лимфоцитов и превращение в специфические эффекторные Т-лимфоциты, но и В-лимфоциты памяти и Т-лимфоциты Th2-типа могут регулировать пролиферацию В-лимфоцитов и превращение в специфические эффекторные В-лимфоциты (плазматические клетки) [4-5,24-26]. Исходя из вышеупомянутого механизма возникновения реакции гиперчувствительности, лекарственно-стимулированный тест на пролиферацию лимфоцитов охватывает реакции гиперчувствительности, опосредованные В- и Т-клетками, что означает, что он применим для выявления всех типов реакций гиперчувствительности и должен быть более чувствительным.
Низкая чувствительность, о которой сообщалось в некоторых исследованиях, также может быть связана с несовершенством методов исследования. Например, определение результатов лекарственного провокационного теста не может быть определено как реакции гиперчувствительности только по воспроизведению побочных реакций, а должно также сочетаться с другими параметрами иммунологического теста и соответствующими результатами теста токсических реакций, за исключением возможности лекарственных токсических реакций, что требует дальнейшего совершенствования. С другой стороны, из-за широкой применимости, неспособность различать типы реакций гиперчувствительности является его недостатком, и для его дополнения необходимы другие иммунологические тесты. V. Специфический анализ плазматических клеток В основном для выявления лекарственно-индуцированного специфического гуморального иммунного ответа выделяют одноядерные клетки периферической крови, добавляют стимулированную лекарством культуру и выявляют специфические плазматические клетки путем маркировки плазматических клеток. Некоторые ученые использовали метод иммуноферментного анализа (ELISPOT) для определения количества антителосекретирующих плазматических клеток при стимуляции антигеном [25], а также проточную цитометрию для выявления покоящихся В-клеток (CD27-CD38-), В-клеток памяти (CD27+CD38-), предшественников плазматических клеток (CD27+CD38+) и плазматических клеток (CD27-CD38+) [26]. Эти же методы могут быть использованы для обнаружения и определения антигенов аллергических лекарственных препаратов для определения типов иммунного ответа антител. VI. Анализ специфических Т-лимфоцитов В первую очередь, вызванные лекарствами специфические иммунные ответы Т-лимфоцитов выявляются путем выделения отдельных ядерных клеток периферической крови, добавления их к стимулированным лекарствами культурам и выявления специфических лимфоцитов путем маркировки Т-лимфоцитов. Т-клеточный точечный тест на туберкулезную инфекцию (T-SPOT. TB) используется для диагностики латентной туберкулезной инфекции. Фактически, высвобождение IFN-γ из Т-лимфоцитов было связано не только с инфекцией микобактерий туберкулеза, но и с другими инфекционными и воспалительными заболеваниями и даже опухолями. Сообщалось об исследованиях, связанных с выявлением многих других инфекций, таких как стафилококк, малярия, токсоплазма и вирусы, с помощью метода ELISPOT [29-35]. Когда специфические стимулирующие антигены, ранний секреторный белок 6 (ESAT-6) и белок культурального фильтрата-10 (CFP10) микобактерий туберкулеза, заменяются специфическими антигенами других патогенных организмов или специфическими лекарственными антигенами аллергии в T-SPOT.TB, они также могут быть использованы для других инфекционных заболеваний или лекарственных аллергенов Его следует использовать для выявления и диагностики реакций гиперчувствительности на противотуберкулезные препараты. Генетическое тестирование, связанное с аллергией Лекарственные реакции гиперчувствительности связаны со специфичностью и генотипом пациента. Синдром реакции гиперчувствительности к лекарствам (СРГЧ) — это тяжелая системная лекарственная реакция, характеризующаяся острым обширным поражением кожи с лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, поражением нескольких органов, эозинофилией и мононуклеозом, а также гематологическими нарушениями. Это иммуноаллергическая реакция, вызванная реактивацией лекарств и вирусов. В последние годы достигнут значительный прогресс в иммунопатологических и фармакогенетических исследованиях иммуноопосредованных тяжелых нежелательных лекарственных реакций, таких как Т-клеточно-опосредованный синдром Стивенса-Джонсона, эпидермолизный буллезный дерматит, лекарственное аллергическое поражение печени и другие лекарственные аллергические синдромы, которые, как было показано, связаны с различными антигенами гистосовместимости человека, также называемыми антигенами лейкоцитов (HLA) класса I и класса II (включая антигены HLA-B*15), опосредованными человеческим рецептором MRGPRX2, связанным с G-белком, который является мишенью многих лекарств с малыми молекулами, связанных с аллергическими реакциями. До настоящего времени не сообщалось о соответствующих исследованиях различных фрагментов генов и локусов, связанных с аллергией на противотуберкулезные препараты, поэтому рекомендуется проводить генетические исследования, связанные с противотуберкулезными препаратами. Перспективы В целом, лабораторные тесты, используемые для выявления реакций гиперчувствительности к лекарствам, относительно многочисленны, включая анализ неспецифических антител, анализ соответствующих цитокинов, анализ специфических антител к лекарствам, анализ трансформации лимфоцитов, анализ специфических плазматических клеток, анализ специфических Т-лимфоцитов, анализ генов, связанных с аллергией, и другие методы. Основная проблема в настоящее время заключается в том, что противотуберкулезное сообщество не уделяет достаточного внимания интеграции и внедрению современных технологий, и все противотуберкулезное сообщество, включая тех, кто занимается фундаментальными исследованиями в области ТБ, исследователей прикладных лабораторий, исследователей клинической диагностики и лечения ТБ, а также менеджеров по борьбе с ТБ, должно работать вместе. В частности, специфические анализы антител к лекарственной устойчивости, специфические анализы плазматических клеток, специфические анализы Т-лимфоцитов и генетические исследования аллергии на противотуберкулезные препараты заслуживают нашего глубокого изучения. Мы должны приступить к систематическим, фундаментальным и клинически прикладным многоцентровым исследованиям. Объективно проанализировав текущую ситуацию и найдя правильное направление исследований, мы верим, что в ближайшем будущем мы сможем найти лучший метод in vitro тестирования гиперчувствительности к противотуберкулезным препаратам и сформировать новый безопасный золотой стандарт диагностики гиперчувствительности к противотуберкулезным препаратам.