Хирургическое лечение туберкулеза легких началось в конце XIX века, а появление эффективных противотуберкулезных препаратов в 1940-х годах сыграло решающую роль в выборе хирургических показаний и методов хирургического лечения. Основным условием для хирургического лечения является стабилизация поражения с помощью медикаментозного лечения и отсутствие активной прогрессирующей фазы распространения, однако некоторые поражения необратимы и требуют хирургического лечения для удаления поражения или способствования заживлению с помощью атрофической терапии. В целом, два основных типа хирургического лечения — это эксцизионная терапия и атрофическая терапия. Целями хирургического вмешательства являются: облегчение симптомов туберкулезной интоксикации; улучшение эффекта лекарственной терапии; замедление или прекращение возникновения дисфункции; сокращение курса лечения; полное удаление туберкулезного поражения; создание условий для второго этапа функциональной реконструкции. Хирургические методы лечения туберкулеза следующие.
I. Пневмонэктомия
При каких состояниях необходима пневмонэктомия?
1.Туберкулезная полость
2.Туберкулезные шары
3.Деструкция легкого Разрушение доли легкого или одной доли с обширными поражениями, полостями, фиброзом и стенозом или дилатацией бронхов
4. Туберкулезный стеноз бронхов или дилатация бронхов
5.Рецидивирующее или постоянное кровохарканье
6. Другие показания, такие как хронический фиброзно-казеозный туберкулез легких, который не разрешился с течением времени, рецидивирующие эпизоды, поражения, которые более сосредоточены в доле или все еще дренируются после торакопластики, и подозрительные тени массы в легких с неопределенным диагнозом или необъяснимая легочная дисплазия.
Какие состояния не подходят для пневмонэктомии?
1.Туберкулез легких распространяется или находится в активной стадии, с тяжелыми системными симптомами, аномальным оседанием крови и другими основными показателями, или инфильтративными поражениями в других частях легких.
2. Плохое общее состояние и сердечно-легочные компенсаторные возможности.
3, Клинический осмотр и измерение легочной функции показывают, что резекция легкого серьезно повлияет на дыхательную функцию пациента.
4, Сочетание с туберкулезом других органов вне легкого, и болезнь продолжает прогрессировать или ухудшается после систематического противотуберкулезного лечения.
Возможные осложнения после пневмонэктомии.
1.Бронхоплевральная фистула
2.Постоянная остаточная полость, содержащая воздух
3.Септическая грудная клетка
4.Распространенный туберкулез.
Во-вторых, торакопластика
Это субпериостальная резекция различного количества фрагментов ребер, в результате чего часть грудной стенки опускается в средостение, а расположенное под ней легкое атрофируется, таким образом, это своего рода терапия атрофии.
В каких случаях требуется торакопластика?
1.Полость верхней доли, пациент с плохим общим состоянием не переносит пневмонэктомию.
2.Полость верхней доли, но в средней и нижней долях также имеются туберкулезные поражения.
3.Распространенные очаги туберкулеза с одной стороны, мокрота положительная, медикаментозное лечение неэффективно, плохое общее состояние не позволяет перенести полную пневмонэктомию, но изменения в бронхах не серьезные.
4. Туберкулез легких в сочетании с абсцессом грудной клетки или бронхоплевральным свищом, при которых пневмонэктомия не переносится.
Какие состояния не подходят для торакопластики?
1.Напряженная полость, толстостенная полость и полость, расположенная в средней и нижней долях или вблизи средостения.
2.Туберкулезные шаровидные поражения или туберкулезный бронхоэктаз.
3.Подростковые пациенты должны избегать ее, так как она может вызвать очевидную деформацию грудной клетки или позвоночника после операции.
Плевропневмонэктомия
Поскольку эта процедура позволяет сохранить целостность грудной клетки, в последние годы она постепенно заменила торакопластику, но она сложна, рискованна, сопряжена с интраоперационным кровотечением и имеет высокие технические требования. Необходимо выбрать подходящий разрез, чтобы максимально сохранить плевральную вершину и поверхность диафрагмы, удалить одно-два ребра в месте разреза и провести дополнительную плевральную диссекцию. Сначала можно отделить поверхность средостения (спайки на перикарде отделяются легче), найти анатомический уровень и затем отделить его до легочного бугра слой за слоем, руководствуясь принципом: сначала легкое, затем трудное.
IV. Последние клинические достижения в области туберкулеза легких
В последние годы из-за нерегулярного выполнения схем лечения и нерационального применения лекарственной терапии постепенно увеличивается заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
Хирургическому лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью уделяется все больше внимания. Внутреннее лечение, скорее всего, вызовет устойчивость к большему количеству препаратов, а эффект от внутренней химиотерапии невысок. Хирургические процедуры приобретают все большее внимание как важная терапевтическая мера. При лечении легочного туберкулеза хирургическое лечение следует незамедлительно рассмотреть, если конверсия мокроты не достигается медикаментозной терапией, а поражение ограничено или пациент не переносит химиотерапию.
Показаниями к хирургическому лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью являются.
(1) Стойкая или рецидивирующая позитивность мокроты с ограниченным поражением при регулярном лечении;
(2) Пациенты с жесткой мокротой, которая может вызвать рецидивирующие туберкулезные поражения, такие как туберкулезные полости и разрушенные легкие;
(3) Туберкулез легких, вызывающий такие осложнения, как бронхоплевральный свищ, абсцесс грудной клетки, кровохарканье или комбинированная злокачественная опухоль. Ключевым моментом хирургического вмешательства является то, что активные туберкулезные поражения должны быть максимально удалены, чтобы добиться относительно радикального лечения. После операции продолжительность химиотерапии должна определяться в зависимости от лекарственно-устойчивого типа туберкулеза и состояния послеоперационного остаточного легкого, а четыре или более чувствительных противотуберкулезных препарата должны назначаться в течение 18 месяцев.