При лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, таких как стеноз поясничного канала и грыжа поясничного диска, для поддержания стабильности оперированных сегментов и сохранения долгосрочной хирургической эффективности требуется декомпрессия с иммобилизацией и сращением. Однако по мере развития исследований выяснилось, что у многих пациентов боль в пояснице связана с положением тела, а перенос тяжестей может провоцировать и усиливать боль. Несмотря на то, что современные методы фиксации продолжают совершенствоваться, увеличивая частоту сращений позвоночника примерно до 98%, все еще остается много пациентов, у которых не наблюдается соответствующего клинического улучшения. Очевидно, что торможение не является главным фактором в облегчении боли в пояснице. Более важным для достижения удовлетворительного клинического результата является установление нормальной схемы передачи нагрузки на поясничный отдел позвоночника. Некоторые ученые стали задумываться о поиске новых способов «стабилизации» позвоночника, т.е. стабилизации без его сращения. Была предложена новая концепция «динамической стабилизации». Автор использовал систему динамической нейтрализации (Dynesys) для лечения 42 случаев дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, ретроспективный анализ которых представлен ниже. Данные и методы I. Общие данные С февраля 2010 г. по июнь 2012 г. в нашем отделении с помощью Dynesys было пролечено 42 случая дегенеративных заболеваний поясничного отдела, из них 24 мужчины и 18 женщин в возрасте от 38 до 74 лет, в среднем 54,6 года. Все случаи представляли собой дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника с грыжей диска или без нее. Было 32 односегментных и 10 двухсегментных случаев. У всех пациентов этой группы имелись явные симптомы боли в пояснице и/или ноге, а консервативное лечение было неэффективным. В плановом порядке выполнялись предоперационные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в позитивном положении и в положении гиперэкстензии/гиперэкстензии, а также МРТ поясничного отдела позвоночника. Критериями включения были: поясничная боль и перемежающаяся хромота, вызванные стенозом поясничного отдела позвоночника; боль в пояснице, вызванная односегментной или двухсегментной грыжей диска; боль в пояснице, вызванная дегенеративным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника; медицинская нестабильность, вызванная декомпрессивной операцией. Предоперационная оценка по шкале VAS боли в пояснице составила 6,0±1,8 балла, предоперационная оценка по шкале VAS боли в ногах — 7,2±1,9 балла, предоперационный индекс ODI составил ( 60,4±21,5 ) %. После установки винтов Dynesys в соответствии со стандартной операцией вскрывалась и декомпрессировалась межпозвонковая пластина больного сегмента, удалялся (или сохранялся) межпозвонковый диск. Утолщенная связка flavum удалялась, а медиальная часть гиперпластического коалесцированного верхнего суставного отростка иссекалась для открытия латеральной впадины. Измеряли расстояние между штифтами, перехватывали трубку PCU, продевали шнур PET между трубкой PCU и верхним и нижним штифтами, затягивали и фиксировали шнур в месте его соединения со штифтами [3]. Дренажные трубки устанавливались билатерально, и разрезы закрывались. В течение 3 недель пациенты носили поясные манжеты, а через 5 дней после операции спускались на землю. После операции пациентам выполнялись рентгенограммы поясничного отдела позвоночника во фронтальном и боковом положениях с передним сгибанием и задним разгибанием, измерялась подвижность имплантированных сегментов, высота диска (среднее значение высоты переднего и заднего краев), подвижность смежных сегментов в цефалическом направлении. У пациентов измеряли баллы по шкале VAS для боли в пояснице и ноге, определяли индекс ODI на заключительном контрольном этапе и сравнивали с дооперационным периодом. Статистические методы Данные выражали в х±с и статистически анализировали с помощью статистической программы SPSS11.0. Сравнение данных до и после лечения проводили с помощью парного t-теста при уровне значимости α=0,05, статистически значимой считалась разница P<0,05. Результаты 42 случая наблюдались в течение 10-36 месяцев после операции, в среднем 24,7 месяца. Среднее время операции составило (71±26) мин, средний объем интраоперационного кровотечения - (155±35) мл. Смертей и неврологических ухудшений в периоперационном периоде не было, индекс ODI составил (60,4±21,5) % до операции и (23,9±13,5) % после операции (P<0,05), оценка боли в пояснице по шкале VAS составила (6,0±1,8) до операции и (2,1±1,7) после операции (P<0,05), оценка боли в ноге по VAS составила (6,0±1,8) до операции и (2,1±1,7) после операции (P<0,05). Оценка боли в ноге по шкале VAS составила 7,2±1,9 балла до операции и 1,9±1,1 балла после операции, (P<0,05), клинический исход был удовлетворительным. Межпозвонковая подвижность несросшихся и фиксированных сегментов была значительно снижена (P<0,05) по сравнению с дооперационным значением (9,9±2,2) °, а диапазон движения составлял от 2° до 5°, в среднем 3,7° (рис. 1). После операции высота межпозвонкового пространства уменьшилась, а подвижность смежных сегментов в цефалическом направлении (10,1±2,3) ° увеличилась, но разница не была статистически значимой (P>0,05) по сравнению с дооперационным диапазоном (8,9±3,7) °. ДИСКУССИЯ I. БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СИСТЕМЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ Система Dynesys была впервые применена в клинике Дюбуа в 1994 году. Система Dynesys состоит из ножки из титанового сплава, тросового сердечника из полиэтилентерефталата (ПЭТ) и полиуретановой гильзы (трубки PCU), которая крепится к ножке с помощью фиксированного сердечника, проходящего через гильзу. По замыслу Дюбуа, сердечник находится в напряженном состоянии, канюля противостоит сжимающим усилиям, а динамическая связь «толкай-тяни», создаваемая соединением педикулярного гвоздя, обеспечивает стабильность фиксированного сегмента. Внутренняя стабильность всего устройства противодействует силам изгиба и сдвига, контролируя аномальные движения во всех плоскостях и сохраняя при этом определенную подвижность. После ламинэктомии стабильность позвоночника снижается, а положение равновесия смещается кпереди. После фиксации Dynesys амплитуда сгибательно-разгибательных и горизонтально-вращательных движений значительно уменьшается, а положение равновесия возвращается к норме. Биомеханические исследования показали, что после резекции двусторонних суставных синовиальных соединений и надлопаточных межпозвоночных связок подвижность фиксированных и смежных сегментов в группе фиксации Dynesys была близка к нормальной, в то время как в группе традиционной фиксации гвоздевыми стержнями проксимальная и дистальная подвижность была увеличена. Показано, что Dynesys ограничивает заднее разгибание и сгибание на 73% и 75% соответственно, что позволяет предположить, что Dynesys оказывает стабилизирующее действие, а мягкое раскрытие задней колонны Dynesys благоприятно сказывается на улучшении стеноза поясничного отдела позвоночника, при этом позвоночный канал расширяется на 11%, а межпозвонковые отверстия увеличиваются в объеме на 19% при сгибании поясничного отдела позвоночника вперед. Приведенные биомеханические характеристики делают систему Dynesys потенциально полезной в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Каждая новая технология имеет свою область применения, и первое, что необходимо уточнить для достижения хорошей клинической эффективности, — это выбор хирургических показаний. Одной из основных проблем, стоящих перед системой динамической стабилизации с трансфораминальной фиксацией, является возможность облегчения болевого синдрома у пациентов с болями в пояснице. Многие пациенты с болями в пояснице, обусловленными нестабильностью поясничного отдела, нуждаются в локальной стабилизации для облегчения боли, а некоторые даже в так называемом 360° соединении, но может ли это устройство, сохраняющее определенную степень подвижности, достичь цели облегчения боли? Многоцентровое проспективное клиническое исследование показало, что система представляет собой безопасную и эффективную альтернативу для клинического лечения нестабильности поясничного отдела с индексом ODI после операции от 55,4 до 22,9%. Kim et al. пришли к выводу, что Dynesys лучше, чем обычное сращение при хирургическом лечении дегенеративного спондилолистеза и спинального стеноза, поскольку уменьшает симптомы боли в пояснице, избегая при этом разрушения соответствующих тканей. Однако до сих пор ведутся споры о том, является ли фиксация Dynesys более эффективной по сравнению со спинномозговым соединением. В исследовании с продолжительностью наблюдения не менее 6 лет декомпрессия в сочетании с фиксацией Dynesys при лечении поясничного стеноза и дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела позвоночника имела хороший долгосрочный результат, хорошие результаты визуализации и была достаточно стабильной, чтобы остановить прогрессирование спондилолистеза поясничного отдела позвоночника, но при этом не было отмечено улучшения прогрессирования дегенерации в смежных сегментах. Liu et al. обнаружили, что после фиксации Dynesys дегенерация диска в соседних сегментах продолжает прогрессировать, и пришли к выводу, что фиксация Dynesys не улучшает дегенерацию в соседних сегментах. Показаниями к применению Dynesys являются: 1) стеноз поясничного отдела позвоночника или дегенеративный спондилолистез поясничного отдела позвоночника, приводящий к нейрогенной боли или боли в пояснице, при относительно нормальной высоте межпозвонкового пространства; 2) односегментная или многосегментная дегенерация диска, приводящая к боли в пояснице; 3) декомпрессивная операция при нестабильности поясничного отдела позвоночника медицинского происхождения. Проблемы клинического применения Dynesys Осложнения системы Dynesys включают ослабление винтов, смещение устройства, износ компонентов и потерю поясничного лордоза. Некоторые исследователи анализировали системы Dynesys, восстановленные после ревизионных операций, и наблюдали деформацию, износ и биодеградацию компонентов. В настоящее время Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) проводит групповое обсуждение вопроса об одобрении системы Dynesys, а обзор, проведенный Anand et al., показал, что система Dynesys может нейтрализовать разрушающие силы и сохранять определенную подвижность поясничного сегмента, при этом серьезных сопутствующих осложнений не зарегистрировано; однако ее безопасность, эффективность и применимость должны быть подтверждены долгосрочным наблюдением и проспективными рандомизированными исследованиями. Однако его безопасность, эффективность и применимость еще предстоит подтвердить в ходе длительного наблюдения и проспективных рандомизированных исследований.