I. Системная тромболитическая терапия при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 1. У пациентов с острой ТЭЛА в сочетании с гипотензией (например, систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) рекомендуется системная тромболитическая терапия, если нет высокого риска кровотечения (класс 2B). 2. для большинства пациентов с острой ПЭ без комбинированной гипотензии системный тромболизис не рекомендуется (класс 1C). 3. системный тромболизис рекомендуется некоторым пациентам с острой ПЭ без исходной гипотензии и с низким риском кровотечения, если у них высокий риск прогрессирующей гипотензии после начала антикоагуляции (класс 2C). Примечание: Пациенты с ПЭ без гипотензии, имеющие тяжелые симптомы или значительные сердечно-легочные нарушения, нуждаются в тщательном наблюдении на предмет ухудшения состояния. Наличие гипотензии указывает на показания к тромболитической терапии. Ухудшение кардиореспираторной функции (например, симптомы, жизненные показатели, перфузия тканей, газообмен, кардиомаркеры) без прогрессирования до гипотензии требует оценки соотношения риска и пользы, и тромболизис может быть проведен, если он оценивается как превосходящий только антикоагуляцию. Эта рекомендация в большей степени соответствует клинической практике и дает врачам больше возможностей для индивидуального подхода к лечению. Катетерное вмешательство при острой тромбоэмболии легочной артерии 1. У пациентов с острой ПЭ, которые выбирают тромболитическую лекарственную терапию, системный тромболизис через периферическую трансвенозную рекомендуется в сравнении с катетерной интервенционной тромболитической терапией (КИТ) (класс 2C). Примечание: Пациенты с высоким риском кровотечения при системном тромболизисе, имеющие доступ к специалистам и ресурсы для проведения КДТ, с большей вероятностью выберут КДТ вместо системного тромболизиса. Здесь подчеркивается важность клинической команды с опытом интервенционной терапии. 2. у пациентов с острой ПЭ с комбинированной гипотензией, имеющих высокий риск кровотечения, когда системная тромболитическая терапия не дала результатов, или когда шок, который может привести к смерти, возникает до начала действия системной тромболитической терапии (например, в течение нескольких часов), рекомендуется удаление тромба с помощью катетера, при условии наличия соответствующего опыта и ресурсов (уровень 2C). Примечание: Катетер-ассистированная тромбэктомия относится к механическому удалению, с или без катетер-опосредованного тромболизиса. III. Тромбоэндартерэктомия легких при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭПГ) Тромбоэндартерэктомия легких рекомендуется некоторым пациентам с ХТЭПГ, если она подтверждена опытной командой специалистов по тромбоэндартерэктомии легких (класс 2C). Примечание: Пациенты с CTEPH должны оцениваться группой специалистов по легочной гипертензии. Тромбоэндартерэктомия легких часто может быть спасительной и изменить жизнь. Пациенты с CTEPH, которым невозможно провести тромбоэндартерэктомию легких, могут получить пользу от других механических или фармакологических методов лечения, направленных на снижение давления в легочной артерии. Тромболитическая терапия у пациентов с острым ТГВ верхних конечностей (UEDVT) 1. У пациентов с острым ТГВ верхних конечностей с вовлечением подмышечной вены или более проксимальных вен рекомендуется только антикоагуляция, а не тромболитическая терапия (класс 2C). Примечание: Тромболизис предпочтительнее антикоагуляции у пациентов, которые: (1) скорее всего, получат пользу от тромболизиса; (2) имеют доступ к КДТ; (3) больше озабочены предотвращением ПТС; (4) не беспокоятся о сложности, стоимости или риске кровотечения при инициации тромболизиса. 2. пациентам с острым ТГВ верхних конечностей, получающим тромболизис, рекомендуется применять антикоагуляцию той же интенсивности и продолжительности, что и аналогичным пациентам, не получающим тромболизис (класс 1B). V. Антикоагуляция при рецидивирующей ВТЭ 1. Пациентам, у которых развивается рецидивирующая ВТЭ во время лечения антагонистами витамина К (VKA) (INR в терапевтическом диапазоне) или дабигатраном, ривароксабаном, апиксабаном или эдоксабаном (хорошее соответствие), рекомендуется хотя бы временно перейти на терапию LMWH (уровень 2C). ПРИМЕЧАНИЕ: Рецидивы ВТЭ редки при использовании терапевтических доз антикоагуляции, и рецидив, несмотря на стандартизированную терапию, должен оцениваться путем (1) повторной оценки того, действительно ли это рецидив ВТЭ, (2) оценки соблюдения антикоагуляционной терапии и (3) рассмотрения возможного наличия злокачественной опухоли. Временный переход на терапию LMWH обычно осуществляется минимум на 1 месяц. Эта рекомендация больше соответствует клинической реальности. 2. пациентам, длительно получающим антикоагуляцию LMWH (при хорошем соблюдении режима), у которых наблюдается рецидив ВТЭ, рекомендуется увеличить дозу LMWH примерно на 1/4 - 1/3. ПРИМЕЧАНИЕ: Рецидив ВТЭ встречается редко при использовании терапевтических доз антикоагуляции, и его следует оценивать (1) путем повторной оценки того, действительно ли это рецидив ВТЭ, (2) оценки соблюдения антикоагуляционной терапии и (3) рассмотрения возможного наличия злокачественной опухоли. Рецидив, несмотря на терапевтические дозы антикоагуляции низкомолекулярным гепарином, должен быть рассмотрен вопрос о дозировке LMWH.